2.方案违背偏离报告表
2026-07-29 阅读量：132
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| 方案违背/偏离报告表 | ||||||||||
| 项目名称 | ||||||||||
| 申办方 | PI | |||||||||
| 方案版本号及日期 | 知情同意书 版本号及日期 | |||||||||
| 违背方案情况 | 纳入不符合纳入标准的受试者：□是 £否 | 研究过程中，符合提前中止研究标准而没有让受试者退出：□是 £否 | ||||||||
| 给予受试者错误的治疗或不正确的剂量： □是 £否 | 给予受试者方案禁用的合并用药：□是 £否 | |||||||||
| 任何偏离研究特定的程序或评估，从而对受试者的权益、安全和健康，或对研究结果产生显著影响的研究行为：□是 £否 | ||||||||||
| 受试者编号 | 发生时间 | 违背方案描述主要内容 | 违反原因 | 措施 | ||||||
| 研究者签名 | 日期 | 年 月 日 | ||||||||
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