瘢痕的治疗方法研究现状
瘢痕的治疗方法包括手术、非手术和将二者结合的综合疗法三种，同时应重视心理治疗和动态综合疗法。
一、非手术治疗
瘢痕常用的非手术治疗方法主要有激光疗法、冷冻疗法、放射疗法、瘢痕内药物注射疗法及中医中药治疗等，其中前4种非手术治疗方法多用于较小的病变，对小面积的瘢痕疙瘩可单纯应用药物注射疗法或放射治疗。
（一）激光疗法
CO2激光是最早用于治疗瘢痕的激光，主要是通过激光对瘢痕的烧灼、气化或碳化作用，去除瘢痕，但疗效较差，复发率高。随后氩激光和Nd：YAG激光投入应用，取得一定效果，但复发率仍较高。
研究表明：激光作用于瘢痕后破坏瘢痕内血管，抑制成纤维细胞增殖和胶原合成，诱导成纤维细胞凋亡,促进胶原降解，减少胶原沉积，发挥治疗作用。近年来应用585nm 脉冲染料激光治疗瘢痕，取得了一定效果，但总体来讲，效果不理想，应用报道较少。
该方法主要并发症是术后一定时期内的红斑期与色素沉着，但多能自行消退。因单独应用激光治疗瘢痕复发率较高，故常需配合放射治疗等方法一起应用，以减少复发率，提高疗效。
（二）冷冻治疗
对于小面积瘢痕疙瘩与增生性瘢痕，可选用冷冻治疗。冷冻治疗是用冷冻剂来破坏瘢痕组织细胞和血液微循环，使其坏死脱落，同时可以导致瘢痕组织水肿和细胞间隙增大，瘢痕密度减小，使皮质激素等药物瘢痕内注射更为容易和有效。
冷冻治疗常用的冷冻源为液氮，常用的治疗方法为点冻法和接触法。冷冻治疗具有操作简捷、不引起出血和复发率低等优点。缺点是可引起皮肤色素减退。
注意事项：进行冷冻疗法时，冷冻不能太深，一次冷冻面积不能太大，否则有重新形成瘢痕的可能。单独应用冷冻疗法治疗瘢痕效果不肯定，因此其常与皮质激素瘢痕内注射联合应用。
（三）放射疗法
浅层X射线和β射线均可使成纤维细胞数量大幅度地减少，功能受到损害，胶原纤维和基质的合成减少，胶原纤维的分解增多，使瘢痕得以变平、变软。
1.主要适应证 不愿手术或不宜手术的瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。
2.治疗方法 每1～2周照射一次，每次300～500rad,连续4～6次为一个疗程，如有必要，间隔1～2月可重复照射。
3.注意事项 放射治疗的不良反应主要有色素沉着、局部瘙痒、感觉障碍或疼痛感。为减少放疗副作用的发生，应注意：①尽量避免深部组织及非病变部位的照射；②严格掌握剂量，特别是单次剂量，尽可能采用小剂量、长疗程的方案；③头面部、躯干和近脊柱等部位选用穿透力弱的β射线；④眼睑和眼周放疗时，应特别注意对眼的保护；⑤肛门、会阴、阴囊、阴茎等部位放疗时，特别是对儿童及生殖年龄的男性，应特别注意保护睾丸；⑥在儿童时期，胸腺、乳腺及甲状腺部位应避免应用穿透性强的X线进行治疗；⑦对范围大或不在一个平面上的皮损进行分野照射时，应使照射野内的X线量分布均匀，并注意避免重叠照射；⑧在放射治疗期间及照射后的3个月内，应避免各种物理因子（如日晒、热水烫洗）和化学因子（如药物中的煤焦油、水杨酸、碘酊等）的刺激。
（四）瘢痕内药物注射治疗
1.皮质类固醇激素类药物 皮质类固醇激素类药物是目前国内外广泛应用的治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的药物。其作用机制是抑制胶原α-肽链和脯氨酰羟化酶的合成，使胶原合成减少，同时能诱导成纤维细胞产生胶原酶，使胶原降解增加。
（2）常用药物：①曲安奈德（Triamcinolone Acetonide），别名为曲安缩松、去炎舒松、去炎松一A、确炎舒松-A，是一种强有力的糖皮质类固醇激素；②康宁克通-A，是丙酮缩去炎舒松无菌混合液，是一种消炎作用极强的合成皮质类固醇；③得宝松，通用名为复方倍他米松注射液。
（3）使用方法：曲安奈德与康宁克通-A，每次用量为80～120mg，每1～4周1次，6～8次为1个疗程。注射前可加入2%的利多卡因，以缓解注射时的疼痛。药物若有疗效，注射后1～2周可见局部变软变薄，症状明显减轻，颜色与周围皮肤接近。得宝松，每次用量为7～14mg或1.4mg/cm2，每1～4周1次，6～8次为1个疗程。
（4）注意事项：①皮质类固醇激素类药物局部注射治疗有局部萎缩、凹陷、色素缺失、月经紊乱等副作用，应注意把药物注射到瘢痕内，并掌握适当的剂量，治疗过程中应注意询问病情，如出现副作用应停药观察；②曲安奈德与得宝松联合应用，效果会更好；③停药后，瘢痕可能复发，可再次局部注射治疗。
2.生物制品类药物 生长因子与创面愈合及瘢痕形成密切相关，同时其对瘢痕治疗也有重要作用，但是目前用于治疗瘢痕的生长因子大多数还处在实验阶段，只有干扰素、透明质酸酶等少数生物制品类药物可以临床使用。
（1）干扰素：干扰素是抗原或有丝分裂原等刺激Th1细胞产生的糖蛋白，称为Ⅱ型干扰素或免疫干扰素，具有抑制细胞增值，诱导细胞分化，增强自然杀伤细胞和巨噬细胞活性等作用，发挥抗病毒、抗肿瘤和免疫调节功能。有学者将其用于瘢痕的治疗，取得了一定的效果。
临床上可根据病变范围及程度采用重组人干扰素α1b瘢痕内局部注射或全身应用的方法治疗瘢痕。全身应用适合于全身大面积泛发性瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，每次用量在100万～300万单位(10～30μg)之间，每周2次皮下注射或肌注，10～15次为一个疗程。患者应用后，瘢痕痛痒感觉明显减轻，体积变小，硬度变软，色素沉着变淡。但部分病人会出现发热，疲劳，肌痛，及痒痛等不适症状，应注意观察，必要时应减少剂量或停药，并给予对症治疗。该药也适合于瘢痕内局部注射，一般7～10天注射1次，4～6次为一疗程。
该疗法禁用于对干扰素制品过敏者，有心绞痛、心肌梗塞病史以及其它严重心血管病史者，有其它严重疾病不能耐受本品的副作用者，癫痫和其它中枢神经系统功能紊乱者。
（2）透明质酸酶：也称玻璃酸酶，为蛋白分解酶，能分解组织基质中的玻璃酸粘多糖，使氨基葡萄糖的C1和葡萄糖醛酸的C4间的氨基已糖键断裂，组织中的粘多糖降解，含量降低，局部组织变平、变软，使注入的药液及病变局部的渗出液易于扩散和吸收。
临床上通常采用本品1500单位（1支），与其它药物联合局部注射到瘢痕组织内。注意该药不能静脉注射，现配现用, 禁用于感染部位，以防引起扩散。
3.抗肿瘤类药物 5-氟尿嘧啶（5-FU）和塞替哌，均是抗肿瘤类药物，它们能抑制细胞分裂，阻止细胞生长，抑制胶原前体的分泌和胶原的交联，而被不少学者用于瘢痕的治疗。临床上多是采用小剂量的这些药物和其它药物（多是激素类药物）联合，瘢痕内局部注射。
4. 其它药物 如维拉帕米，可阻断钙离子通道，调节细胞内钙离子浓度，影响细胞周期中mRNA合成，使皮肤成纤维细胞被阻滞于G1期，抑制成纤维细胞生长及TGF-β、Ⅰ型及Ⅲ型前胶原基因的表达，被一些学者用作局部注射治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。应用时一次最大剂量2ml（2.5mg/ml），可使瘢痕局部药物浓度高达100～500mmol/L，每3周一次，共3次，效果较好。曲尼司特(Tranilast)和苯海拉明，是抗过敏药，可抑制肥大细胞释放组胺和前列腺素，对瘢痕局部瘙痒和疼痛症状明显的患者可以选用。
（五）中医中药
中医药对瘢痕治疗研究历史悠久，并积累了一定的经验。目前中医认为，瘢痕多因先天因素或金刀所伤，水火烫伤，余毒未净，受外邪侵入肌肤引起,在治疗上应重视局部与整体密切联系的整体观点。主要治疗方法有内治法，如采用复元活血汤加减、生脉散加味、消积排通汤和通脉灵片剂口服等；外治法，这是治疗瘢痕的主要方法，如采用黑布药膏贴法、鸦胆子软膏、瘢痕止痒软化膏外用等；内外治结合法，如内服消积排通汤，外用甘芜粉等。
利用现代科学技术研究表明，中药对瘢痕成纤维细胞、胶原代谢、促进肉芽组织上皮化、瘢痕组织内血液和营养供应等方面均有影响，对瘢痕防治具有一定的作用。近年来国内开发出积雪草苷软膏、丹芎瘢痕涂膜及瘢痕止痒软膏等中药制剂用于临床。
（六）分子治疗
利用生物分子治疗瘢痕目前尚处于实验阶段，比较有希望的方法是基因疗法和抗转化生长因子β治疗。基因疗法是在基因水平，通过基因转移方法达到基因替代、基因修正或基因增强的目的。也就是将正常基因通过一定的载体————病毒载体或非病毒载体引入靶细胞的技术。根据HSV-TK/GCV肿瘤基因治疗的模式，在成纤维细胞培养中，有逆转录病毒携带“自杀基因”，插入HSV-TK/GCV，可从基因水平抑制成纤维细胞，从而控制瘢痕的产生。研究表明瘢痕疙瘩中纤维母细胞对TGF-β的灵敏度比肥厚性瘢痕和正常组织中的要高,另还发现降低TGF-β1和TGF-β2的浓度可以减少瘢痕的形成。
二、手术治疗
手术切除是治疗成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段，常用的手术方法有瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、磨削术、皮肤软组织扩张术、显微外科手术等。以瘢痕切除缝合、皮片移植和皮瓣移植最为常用。
手术对瘢痕的治疗效果是肯定的，原则上尽可能全部切除瘢痕，瘢痕切除后能通过Z改形或其他成形术直接缝合最好，不能直接缝合修复创面者，采用皮瓣的办法优于植皮，全厚植皮的办法优于刃厚皮片植皮。但鉴于瘢痕疙瘩手术后复发率极高，一般不主张单一手术治疗，而主张放疗、药物注射治疗与手术联合应用。
需强调的是，任何手术方式均不可能把瘢痕完全去除，只是最大限度地改善或矫正瘢痕造成的危害；而且手术刀口愈合后又面临着新的瘢痕发生，其治疗效果的评价需要观察一年以上的时间。
（一）适应证
主要是：①影响外观；②感觉异常、有痒、痛不适等自觉症状；③发生溃疡、继发癌变；④发生挛缩，造成畸形，影响功能；⑤出现心理障碍，影响心理健康。
（二）手术时机
增生性瘢痕，约在伤后12个月至2年进入成熟期，此时瘢痕充血消退，外观接近正常皮肤颜色，质地变软，厚度变薄，自觉症状消失，是手术的时机。
发生在机体重要部位的一些挛缩性瘢痕，不但影响功能，而且可以造成组织器官变形，严重者影响患儿身体发育或暴露性角膜炎等严重并发症，则应尽早手术，不得因等待瘢痕的成熟软化而拖延。如严重的颏颈部瘢痕所致的下唇－颏－颈－胸粘连，瘢痕挛缩后可使颈部极度屈曲，影响饮食，有时引起呼吸困难；正在发育期的儿童，烧伤后瘢痕引起的功能部位挛缩畸形等。
（三）手术方案制定原则
1.为获得较好的功能恢复与满意的外观效果，首先应根据患者全身和局部情况做详尽而细致的治疗计划与方案。正确的技术操作与步骤，常先决定于手术前的各项治疗计划。这不但可使整形外科医生本人能有条不紊地进行工作，同时也是病人获得满意疗效的保证。
2.各种整形外科手术治疗方案的选择，当以缩短病人住院时间，减少痛苦，注意恢复功能与改善外形的统一，并能在功能上获得最大的恢复为原则。整形外科医师应全面考虑治疗计划，分清主次缓急，早期解决主要矛盾，以解除严重影响患者生存、生活的畸形。
3.治疗中最简便而又能满足要求的方法，往往是最好的方法。在整形外科领域中，每一畸形与缺损的修复，往往可有一种以上的方法，应依据病人具体情况与医院所具备的条件，确定一种简单、实用、可行的方法，不一定追求高精尖的技术，以提高治疗效果和减少并发症。
4.注重患者心理需求、治疗愿望、精神恢复和心理满足，尤其是头面部的瘢痕和畸形，常严重影响美观和患者社会活动，往往造成患者严重的心理创伤。全身性广泛瘢痕，除医师根据设计情况给患者提供治疗建议外，应充分重视患者的治疗意见。
5.对手术后瘢痕再次形成的程度有足够的预见。从理论上讲，手术治疗可用于任何类型的瘢痕，但必须牢记，手术本身也是一种创伤，它还会导致新的瘢痕形成。因此，选择手术治疗时必须对手术后再次瘢痕形成的程度有足够的预见，同时，还必须对原有瘢痕之所以异常增生的诱发因素进行认真分析，以便采取措施，尽可能避免这些因素的发生而干扰伤口的愈合、造成瘢痕的再一次过度增生。
6.根据瘢痕的具体情况选择治疗方式
（1）瘢痕的类型：扁平瘢痕大多勿需治疗，但如发生在面部有碍容貌时，可慎重考虑手术切除。增生性瘢痕与挛缩性瘢痕，对外貌与功能有不良影响，均可部分或全部切除，充分松解，矫正畸形并采用不同方法修复继发创面。对复发性瘢痕选用手术疗法应慎重，此时需考虑患者是否具有瘢痕体质，原来的病变是否是瘢痕疙瘩，综合考虑是否再次采用手术治疗。
（2）瘢痕的面积:面积较小的瘢痕可以完全切除，经相应修复以达最佳外貌及功能效果；而对于面积大、分布广的瘢痕，因受皮源的限制等原因，则可只切开或部分切除瘢痕，达到松解挛缩，最大限度地矫正畸形与改善功能的目的为宜。
（3）瘢痕的部位:发生在颜面、颈、手等暴露部位的瘢痕，除产生畸形及功能障碍外，还影响美观，可导致患者精神上和心理上的沉重负担；关节及其附近的瘢痕易产生挛缩与粘连，影响关节活动，通常这些部位的瘢痕只有手术疗法才能有效。瘢痕易发部位的病变选择手术治疗，更应慎重。
7.手术后还应进行必要的、持之以恒的加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等预防措施，提高和保持手术效果。
三、动态综合治疗
瘢痕的综合治疗，是将其手术治疗与非手术疗法结合在一起应用，是瘢痕治疗的常用方法和总的指导思想，对各种瘢痕的治疗都十分重要。
一般来讲，手术疗法是各种成熟期瘢痕的主要治疗方法，而加压治疗、放射治疗和药物注射治疗等对成熟期瘢痕效果较差，多作为手术治疗的辅助措施。瘢痕疙瘩应采用手术和药物注射疗法或手术和放射疗法等方法综合应用，也可单纯选用药物注射疗法或放射疗法，但不宜单纯采用手术治疗。
鉴于目前对瘢痕的基础研究尚无突破性的进展，临床防治尚无理想的方案，根据目前对瘢痕形成机理和发展过程的认识，我们提出了瘢痕动态综合疗法这一新概念，旨在为临床上防治瘢痕提供新的策略，达到瘢痕较好的治疗效果。
瘢痕动态综合疗法的指导思想是防治结合,把预防措施寓于治疗之中。主要要点是:①减少治疗性因素引起瘢痕增生的风险，控制创面感染，促进创面的早期愈合，做好预防瘢痕发生的第一步；②创面愈合后、瘢痕成熟前，积极采取加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等预防措施，是抑制瘢痕发生的第二步；③瘢痕成熟后可根据不同的情况采用激光疗法、冷冻疗法、放射疗法及瘢痕内药物注射疗法等非手术治疗方法和瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、磨削术、皮肤软组织扩张术、显微外科手术等手术方法进行治疗，这是防治瘢痕的第三步；④各种有创面的治疗方法，对机体来说都是一次新的损伤（创伤），应按此思路，进行动态治疗，循环往复，争取每一循环均可使疗效有较大的提高，直到获得满意效果
瘢痕防治动态综合疗法与综合治疗方法之间既有相同之处，又有明显不同。瘢痕防治动态综合疗法的基础是瘢痕的综合治疗，因此二者的主要治疗措施是一样的。但二者从理念上有很大区别，瘢痕防治动态综合疗法是对瘢痕形成与治疗总体认识的基础上提出的一种新的治疗策略，不但包括治疗，更强调预防，尤其是从创伤早期和手术之初即开始注重预防瘢痕的发生；不但适合于已形成的瘢痕防治，而且适合于各种手术和创伤处理；不但强调瘢痕需要采用综合方法治疗，而且强调在有创的治疗后又会有发生新的瘢痕风险，需要动态治疗，突出了瘢痕防治的复杂性。而瘢痕的综合治疗主要是强调瘢痕治疗没有特效方法，需要采用综合方法。
可见瘢痕防治动态疗法在内容上的确与瘢痕综合治疗基本相同，在临床上早已被应用，但从认识上比瘢痕综合治疗有了明显的提升，时刻体现出瘢痕的防治结合。该法不但适合于瘢痕和瘢痕疙瘩的防治，也适合于烧伤、创伤、体表病变手术等瘢痕的防治，并且能将传统的瘢痕防治时间提前，将治疗本身的损伤最小化，使治疗效益最大化，从而确保治疗获得较好效果。这是对目前瘢痕防治的全面概括和总的治疗策略。
总之，瘢痕的防治是一个非常艰巨的工程，作为一名外科医师尤其是整形外科医师，应时刻牢记瘢痕的防治观念，不断总结、积累临床经验，深入研究瘢痕的防治规律，争取早日实现瘢痕治疗的良好目标。
整形十六科（瘢痕综合治疗一中心）供稿
