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（一）瘢痕基本知识
简介
瘢痕，俗称“疤痕”，是创伤愈合过程中的必然产物；皮肤是人体的最大器官，具有非常重要的作用，有许多原因可以导致皮肤的破坏或毁损，常见的原因有烧伤、烫伤、各种创伤、感染等。人体皮肤的完整性一旦被破坏，瘢痕就是伤口愈合的必然产物；如果瘢痕随着时间的推移，逐渐变软，颜色逐渐淡化，没有造成明显的功能和外观上的畸形，这种瘢痕我们一般称之为“正常瘢痕”；但是，如果瘢痕不随时间的推移而逐渐变软、颜色变淡，而是出现逐渐增生的趋势，我们就称之为“病理性瘢痕”，病理性瘢痕最常见的是增生性瘢痕，最为严重的是瘢痕疙瘩。
正常瘢痕多数无须治疗，而增生性瘢痕或瘢痕疙瘩不但影响美观，严重者甚至影响功能，对患者的生活和工作造成极大困难。对各种瘢痕进行治疗是整形外科的主要工作之一，每年来我院就诊的患者中，至少约有20%的患者是各种各样的原因所造成的瘢痕患者，因此，对于患有各种原因所造成的瘢痕患者来说，对与瘢痕有关的一些基本常识有一些了解，是会有好处的。
瘢痕治疗的最佳时间
各种创伤导致皮肤的完整性破坏之后，都会遗留瘢痕，轻者影响患者的容貌和外观，重者影响患者的功能，一旦瘢痕形成之后，患者往往求医心切，急欲尽早开始治疗。
与其它外科医生相比，整形外科医生在瘢痕的治疗方面具有相对比较丰富的经验，即使如此，有一些外科学的一般规律还是必须要遵守的。一般来讲，如果瘢痕对功能没有造成严重的影响的话，我们建议患者在最初的损伤所造成的创面完全愈合至少6个月之后，再开始整形外科治疗；这样做的理由很简单，在伤后早期，瘢痕不稳定，正处于充血期，此时手术，会增加手术的难度，治疗的效果也会大打折扣。
当然，具体问题还是要具体分析，对于一些严重影响患者功能的瘢痕，还是要给予早期的治疗，举例来说，如果瘢痕的挛缩导致了眼睑闭合不全，导致眼球外露，或者导致嘴唇的严重外翻，以至于造成患者的饮食困难，或者对于一些孩子或者相对年轻的患者，由于生长发育迅速，如果瘢痕的存在严重影响了患者的生长发育和活动功能，比如关节部位的瘢痕挛缩，如果不进行早期治疗的话，将造成关节、骨骼、肌腱等的继发畸形，等等，对于这些患者，就不能坐等瘢痕软化之后再进行手术，而是应该及早进行手术的干预。
（二）常用治疗手段
瘢痕的治疗手段很多，从大的分类上讲，包括手术疗法和非手术疗法；我们将在瘢痕术后康复中介绍非手术疗法，现在，我们将简要介绍一些常用的手术治疗方法，在准备来医院进行治疗之前，对这些方法有一个大概的了解，有助于您和您的主治医生进行透彻的术前交流，从而制定出最适合您的治疗方案。
瘢痕直接切除，局部改形术
这种方法仅适合于瘢痕比较窄，范围不大的患者，优点是瘢痕切除后的伤口可以直接缝合，我们通过使用非常细的缝合线，可以保证在手术后不遗留针眼瘢痕。
对于一些直线的瘢痕，如果手术后担心会出现瘢痕的挛缩，我们会进行“Z”整形术，这是一项非常有名的整形外科学技术，被称为是“整形外科医生最好的朋友（the best friend of plastic surgeon）”，其目的和结果是通过手术，将一条直线的瘢痕缝合成曲线，类似英文的字符“Z”，许多朋友都看过电影《哈利.波特》，电影的主人公额头上就有一个类似的“Z”字；年龄大一些的朋友或者看过法国电影《佐罗》，片中英雄长剑一挥，在对手身上也会画出一个类似的“Z”字。
瘢痕分次切除术
这一方法适合于瘢痕比较宽，如果在一次手术中全部切除，将造成切口缝合困难的患者。
对于这类患者，我们倾向于使用皮肤扩张器进行治疗，但有些患者由于工作、学习上的原因，不能拿出很长的时间，来完成皮肤扩张术，就会选择这种方法。
其原理和方法是先在瘢痕内切除一部分瘢痕，缝合，将一个比较宽的瘢痕变成一个比较窄的瘢痕；然后，第一次治疗就完成了，患者可以继续自己的生活和工作，至少经过6个月之后，利用人体皮肤具有的弹性和可延展性，瘢痕部位的皮肤重新变得松弛了，此时，就可以开始第二次手术治疗，切除全部瘢痕。
瘢痕切除、植皮术
方法是先切除瘢痕，然后，根据创面的大小和形状，在身体的其它部位切取皮片，游离移植。皮肤游离移植是一项非常古老而有用的技术，是一种典型的我们称之为“拆东墙，补西墙”的做法；优点是手术简单，住院时间短，费用比较低，缺点是在身体的其它部位又造成瘢痕，皮片成活后颜色暗淡，有明显的继发挛缩。
（三）颈部瘢痕整形
细长而皮肤光滑的颈部（脖子）是构成人体美的重要组成部分，颈部如同颜面部，位置暴露，易受损伤；颈部的重要性是不言而喻的，支撑头部，气管和食管的颈段位于颈前，后有颈椎，颈部的活动能力极为重要。
各种原因造成的颈部瘢痕，其严重程度和瘢痕的位置各不相同，人们按照颈部瘢痕累及的部位和对功能影响的严重程度，而将颈部瘢痕挛缩分为四类。颈部瘢痕经常涉及的部位有下唇、颏部、颈前和胸部，最严重的颈部瘢痕挛缩累及上述所有部位，造成严重的畸形，患者抬头和颈部活动受限、下唇外翻、牙齿外露、流涎不止、颏——颈角消失，甚至颏部和胸部发生粘连。此外，由于颈部瘢痕的牵拉，颜面部的一些重要器官和结构也相应地发生移位、变形，在治疗颈部瘢痕时，对此也应加以注意。
目前，治疗颈部瘢痕经常采用的方法有瘢痕切除局部整形、皮片游离移植、皮肤扩张术和各种皮瓣移植手术。各种方法各有优缺点和适应证，需要整形外科医生和患者相互交流、仔细协商，择优而用。
对于严重的颈部瘢痕挛缩，由于局部可资利用的组织十分有限，为了彻底改善功能，吻合血管的皮瓣游离移植手术（显微外科手术）是一个非常好的治疗方法，不但可以提供非常大的皮瓣用于缺损的修复，而且手术可以一次完成，住院时间短，费用相对比较低。在应用显微外科手术进行颈部瘢痕挛缩的修复方面，我们积累了近20年的临床经验，手术成功率在95%以上。我们最常使用的游离皮瓣有肩胛皮瓣、股前外侧皮瓣（旋股外侧动脉穿支皮瓣）和背阔肌穿支皮瓣。
目前，我们可以为每一例颈部瘢痕的患者制定出个性化的治疗方案，调动所有的治疗手段，力争取得最佳的治疗效果。
（四）面部烧伤重建
颜面部位置暴露，很容易受到损伤，另外，由于面部重要的美学器官众多且密集，比如传情达意的眼睛和眉毛、占据了中间位置的鼻子、进食和说话的嘴巴等，还有一些更加精致微妙的结构，如睫毛、鼻唇沟、上唇、红唇等。这些结构一旦毁损，修复和再造绝对是一件非常具有挑战性的工作。对于患者来说，面部丑陋的瘢痕无疑是一块沉重的心病。
面部瘢痕的治疗要求对患者的病情进行细致的分析，统筹兼顾各种缺损和畸形的治疗，制定出详尽的个性化的治疗方案，动员所有能够利用的治疗材料和治疗手段，在征得患者的理解和同意之后，有序地完成治疗计划。在整个的治疗过程中，患者应该做到：
调整心态，勇敢地面对现实
面部瘢痕患者往往会感到心情沮丧，不愿见人，不愿重回社会，这是可以理解的；但是，长期沉浸在这样一种落寞、沮丧、悲观和失望的境地，毕竟不是解决问题的办法。我还记得许多年前，曾经接待过一个从美国来我院访问的协会，这个协会好象叫“凤凰协会”，成员多为一些晚期烧伤患者，这是一个民间组织，其目的就是烧伤患者之间相互鼓励，重返社会，开始新的生活；这些烧伤患者面对生活中不幸打击表现出来的勇敢、开朗的态度给我留下了深刻印象；我曾经小心地询问其中的一名女士，她怎么看待自己容貌的变化？她的回答让我深思，她说：“我不再留恋我受伤前的容貌，也许，上帝在我出生时就赐予我现在的容貌呢？谁知道呢？”也许她的回答很好地诠释了“凤凰协会”这个名称的涵义，让人联想起“凤凰火中再生”的神奇故事。
抱有现实的治疗目标
人体皮肤一旦完整性被破坏，要想完全恢复是不可能的事情，好多患者来医院初次就诊时，会提到一个关于整形的老电影，片中一个女士由于事故导致面部严重破坏，后来经过整形外科医生的多次手术治疗，这个女士终于恢复了原来娇美的容貌。电影是一门艺术，它完全可以天马行空地去想象，但就现在的医学发展水平来讲，这个故事却是不现实的。患者要对自己的病情有一个客观的认识，对整形外科治疗的结果有一个客观的预期。
治疗时间比较长
颜面部复杂瘢痕的治疗对于整形外科医师来说，是一个极具挑战性的工作，除了要求有很好的审美能力、娴熟的手术操作技巧和分析问题、解决问题的能力之外，经过多年训练积累起起来的临床经验无疑是决定手术成败的至关重要的环节。
但是，瘢痕的治疗一般需要的时间比较长，要经过多次的整形外科手术，即使在所有的治疗完成之后，还需要很长一段用于恢复的时间，患者应该早有准备。
（五）上肢瘢痕修复
上肢解剖结构复杂，关节众多，一旦上肢的皮肤损伤，形成瘢痕，不但严重影响上肢的美观，而且，还会带来严重的功能损害；造成上肢瘢痕的最常见原因是各种各样的热力损伤。不同解剖学部位的上肢瘢痕，对功能造成的影响程度也不相同，依据解剖学部位，可以将上肢瘢痕分为：上臂瘢痕、肘窝瘢痕、前臂瘢痕和手部瘢痕。
上肢瘢痕的常用治疗手段包括瘢痕切除植皮术、组织扩张术和各种皮瓣转移修复手术。
目前的治疗现状是患者多倾向于选择皮肤扩张技术进行治疗，的确，由于皮肤扩张技术通过组织扩张，可以提供“额外的”皮肤，用于缺损的修复，又不会在身体的其他部位造成继发的手术瘢痕，确实是一种非常理想的治疗手段。但是，也应该看到，上肢一旦形成瘢痕，留给我们用于皮肤扩张的正常皮肤往往十分有限，而且，上肢的扩张皮瓣在转移时，为了充分利用已经扩张出的皮肤，往往需要在原本正常的皮肤内添加附加切口，因此，应慎重把握。
我们在治疗上肢瘢痕的过程中，对于一些经过仔细选择的患者，使用胸背动脉穿支皮瓣带蒂转移、腹部或腹股沟扩张皮瓣带蒂转移等方式进行修复，获得了良好的是手术效果，这种治疗方法的最大优点是能够保留或恢复人类上肢所独有的圆润的形态，手术后切口瘢痕不容易变宽。
（六）烧伤后爪形手
手是人体一个极为重要的器官，是劳动的工具。手部烧伤无论是一个孤立的损伤，还是全身大面积烧伤的一个组成部分，手功能的丧失都是一个非常大的功能损害。由于意识到手部烧伤的重要性，美国烧伤协会（American Burn Association）将手部烧伤界定为一种严重的损伤。对于人类来说，手功能的丧失相当于丧失了全身功能的57%，因此，手部烧伤瘢痕的治疗对于患者来说，是非常重要的。人在遭遇各种各样的热力烧伤时，会本能地用手捂住面部，因此，与手掌相比，手背的皮肤更容易受到损伤，形成瘢痕。烧伤后“爪形手”畸形就是手背严重瘢痕挛缩的一种典型表现，爪形手畸形几乎累及手部的所有重要结构，表现有手掌横弓的消失、拇指内收并向内侧移位、虎口变窄，第一指蹼闭合，掌指关节过伸，掌纵弓消失，近侧指间关节极度屈曲，关节脱位或僵直，远侧指间关节过伸或呈屈曲畸形。
对于爪形手畸形来说，即使患者的五指都在，但由于手的功能几近完全丧失，如果不及时治疗的话，手内还将继续发生一系列的变化，这些变化将造成肌肉的萎缩，血管、神经、肌腱等结构也将发生移位、短缩和变形，如果患者尚未成年，由于骨骼、关节的畸形，还将严重影响手的发育。手部的严重烧伤所导致的晚期瘢痕，尤其是烧伤后爪形手畸形，由于涉及的解剖学结构众多，畸形的严重程度不一，治疗的难度较大。从治疗的内容上讲，包括：
切除手背瘢痕，彻底松解瘢痕挛缩
此时，手背和指背将遗留大的皮肤缺损，如何进行这一缺损的修复，是爪形手治疗的关键步骤之一，因为，手背皮肤覆盖的理想修复，不但可以起到覆盖创面、使手的肌腱能够行使其功能的作用，还可以为其它更为复杂的治疗步骤提供必要的皮肤覆盖。
掌指关节背伸畸形的矫正
在切除了手背瘢痕之后，掌指关节的背伸畸形一般都会有相当的改善，但要想彻底矫正，有时，需要对挛缩的肌肉、韧带和关节囊等进行相应的处理，才能获得良好的效果。对于关节严重脱位，或者关节附近严重挛缩，难以矫正者，有时要做关节成形术。
近侧和远端关节畸形的矫正
对于爪形手畸形的近侧和远端指间关节畸形的矫正，一直是整形外科的一个难点问题，一来局部的软组织条件不允许进行更为复杂的修复手术，二来，这两个关节的一些结构相当精细，也相当脆弱，一旦毁损，很难进行整形修复；多数做法是矫正其畸形后，进行关节的融合手术。
术后康复治疗
手部瘢痕挛缩的治疗，手术治疗只是整个治疗过程中的一个组成部分，手术后的康复治疗具有和手术同等的重要性，手术后，应在医生的指导下，不间断地、科学地进行康复治疗，只有这样，才能使治疗的效果达到最佳。 总之，手部瘢痕挛缩，尤其是烧伤后爪形手的治疗，是一个涉及众多解剖学结构，畸形复杂，有时需要多学科进行合作的系统治疗工程。
（七）下肢瘢痕修复
上肢最重要的功能是负重和行走，因此，各种原因所导致的下肢瘢痕挛缩是整形外科医师所要面临的主要工作之一。下肢瘢痕挛缩除了严重影响美观之外，关节部位的瘢痕挛缩将严重影响患者的负重和行走功能，给患者带来巨大的生活上的不便。
同样，下肢瘢痕的常用治疗手段也包括瘢痕切除植皮术、组织扩张术和各种皮瓣转移修复手术。
下肢的皮肤扩张术与身体其它部位的皮肤扩张术有其不同之处，下肢，尤其是大腿部位，皮下脂肪层相对比较厚，手术后很容易出现与切口愈合有关的问题，比如，切口愈合不良、切口裂开等情况，术前应有充分的估计，术中要注意在正确的解剖层次内进行剥离，不要对皮瓣进行过分的牵拉、注意清除腔隙内残存的脂肪组织等，术后注意抬高患者，利于静脉的回流，避免过早下地等，经过上述预防措施之后，就可以很好地利用皮肤扩张技术，治疗下肢瘢痕。
此外，下肢穿支血管众多，可以形成很多皮瓣用于下肢缺损的修复，举例而言，对于严重的腘窝瘢痕挛缩，简单的植皮手术往往收不到理想的治疗效果，我们在多年临床应用的基础上，应用反流灌注的股前外侧岛状皮瓣进行修复，获得了极好的手术效果。
（八）腋窝瘢痕挛缩
造成腋窝瘢痕挛缩的最常见原因是烧伤，此外，腋淋巴结清扫手术后，也可以导致腋窝瘢痕挛缩。腋窝瘢痕无论轻重，都造成一定程度的上肢活动受限，严重者，患者不能自行穿衣，日常生活不能自理。此外，腋窝瘢痕本身还有其鲜明的特点，由于腋窝生有腋毛，腋窝皮肤富含汗腺和皮脂腺，在腋窝瘢痕形成过程中，由于瘢痕的挛缩，很容易形成死腔和窦道，腋毛就被包裹在这些死腔和窦道中，有时，正常的皮肤回被包埋在皮下，上述这些情况很容易造成感染和皮脂腺囊肿的发生；腋窝皮肤清理困难，患者感到十分痛苦。
腋窝瘢痕挛缩的治疗方法应视瘢痕的范围、挛缩的程度、周围可以利用的组织量等，综合考虑。常用的方法有腋窝瘢痕挛缩松解局部改形手术、植皮手术、以及皮瓣转移修复术。
腋窝瘢痕切除，植皮修复手术看似简单，其实要做到手术后所移植的皮片全部成活，远非易事，这是因为腋窝的形态不规则，皮片不好固定，术后不容易制动所造成的。
对于严重的腋窝瘢痕挛缩，如果同侧后背部皮肤完整的话，我们倾向于使用带蒂的肩胛皮瓣或胸背动脉穿支皮瓣进行修复，这一治疗方法的优点是皮瓣容易成活，不需要进行血管吻合，术后皮瓣不挛缩，容易保持肩关节的活动范围，手术后不需要进行特殊的体位制动，患者不感到痛苦。
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