生育导致的阴道撕裂怎样修复？（图解）

来源：搜狐健康    2014-08-16

受访专家：中国医学科学院整形外科医院 周传德

　　近日，湖南湘潭年轻产妇因为羊水栓塞引起的多器官功能衰竭致死的事件，引起了医疗行业及媒体行业的广泛讨论。真理不辨不明，通过这次事件，总算让不少朋友了解了，羊水栓塞这个问题，虽然发生率极小，但致死率极高。
　　除了羊水栓塞这类高致死率的分娩危险，我个人觉得我们还应该重视生产过程中高发的问题，比如阴道撕裂。虽然不会致命，但很多妇女朋友甚至医生却因此而忽视它。
　　黄女士是我前几天刚刚接诊的一位产后阴道撕裂患者，生产造成了四处阴道、会阴撕裂，产后20多年一直认为是小问题，而未做任何修复治疗。导致长期性生活疼痛，并阴道炎症不断，折磨的受不了才想起可能是阴道撕裂的问题。这仅仅是一个非常常见的临床案例，因为产后撕裂太常见了，而大家都认为是小问题，或者伤口会自愈合，而给病人造成长期的折磨。

　　产后会阴、阴道撕裂是怎样的？
　　1、子宫颈的裂伤
　　初产妇分娩时，子宫颈常有损伤，其程度很轻，深度多不超过1厘米，既无出血，又没有其他表现，如不仔细检查，往往不能察觉，产后可以自然愈合。愈合后子宫外 口略松，并表现为椭圆形的横裂。医生往往以子宫颈口是否横裂，来辨认其为经产或未产妇。如果分娩时，子宫颈发生较深的裂伤，并有不同程度的出血，叫做子宫 颈裂伤。深的裂伤，于胎儿娩出后，即可检查发现。裂伤严重者，其深度可达阴道穹窿部，愈合后，子宫颈可见不整齐的裂口，如同唇裂一样。
　　2、阴道和会阴裂伤
　　阴道壁和会阴部的裂伤，是产妇在分娩时最常见的并发症。轻者只限于粘膜或皮肤的损伤；重则累及阴道壁深部、盆底的肌肉组织和筋膜；会阴裂伤重时，肛门括约肌和直肠前壁亦均被撕裂，发生撕裂后，肉眼即可见到撕裂处有血流出，裂伤重而深者，流血量亦多。

　　分娩时产道裂伤的表现 

　　按其程度，一般把会阴裂伤分为三度。
　　第一度裂伤。是指会阴部的皮肤和粘膜，或阴道壁粘膜有撕裂，其范围和面积有的很小，有的较广。
　　第二度裂伤。除皮肤和粘膜有撕裂外，其下面的肌肉和筋膜亦被撕裂，但肛门括约肌尚保持完整。
　　第三度裂伤。裂伤很深。除皮肤、粘膜和肌肉外，肛门括约肌亦全部或部分被撕裂，直肠前壁往往同时被撕裂，肉眼即可看到断裂的肛门括约肌和外翻的直肠粘膜。
　　发生会阴裂伤后，不论程度轻重，均应立即修补、缝合。缝合时，一定要将创缘对合整齐，外边以处女膜为标志，由内向外，逐层缝合，组织间不留空隙。缝合时必须注意无菌操作及止血，避免发生血肿及感染。子宫颈裂伤较重者，亦应立即缝合，裂伤轻且无出血时，则不需处理。

　　如何预防产后阴道撕裂？
　　在分娩的过程中，确实会因为用力不当而使产道撕裂的情况，当分娩进行到第二产程的时候，胎头的顶部可以看见时，助产士就会告诉产妇不要太用力，因为如果胎头 娩出太快，会阴处的皮肤可能就会出现撕裂，所以要放松，在不该用力的时候放松，用几秒钟的时间喘喘气。在每次宫缩来临时，产妇要深深地吸一口气，然后向下 用力屏气，直至宫缩完成。憋气用力时，要柔和均匀地使劲，听从助产士的指导，否则会造成会阴和阴道的严重裂伤。
　　当胎头即将娩出时，在产程中医护人员必须重视的一件大事，就是保护会阴。如果医护人员认为产妇有发生会阴撕裂的可能，会为产妇施行会阴侧切术。侧切后助产士可帮助胎儿配合子宫的收缩 慢慢地娩出，胎儿娩出后，再将切口缝合好。这样做，既可防止产妇会阴撕裂，又可防止胎头长时间受压导致损伤。
　　胎头娩出时产妇应放慢娩出速度，速度过快会来不及做好会阴保护。此时，产妇应与医生和助产人员密切配合，其中最重要的是要掌握好呼吸，当子宫开始收缩时，产妇要按以下步骤去做：
　　1. 两腿屈起、分开；
　　2、腰部尽量放松，不要用力；
　　3、四肢放松，双手抓住产床的两侧；
　　4、嘴微微张开，张口呼吸；
　　5、不需要用力时要做短而浅的呼吸，像长跑后的气喘吁吁，发出“哈、哈”的声音；
　　6、听从助产人员的指挥，在宫缩到来时深吸一口气憋住，双手抓住产床的两侧，抵住下颌像排便一样用力使劲。
 

　　产后会阴、阴道撕裂后的修复方法
　　会阴完全裂伤常用的手术修补方法有二种：
　　修复分层法
　　手术步骤如下：
　　1、外阴有阴道消毒；
　　2、用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道。用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出，切开阴道壁前，可再用75%酒精消毒。
　　3、暴露手术野：铺消毒单将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上
　　4、切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端。在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方。修剪去剩余的疤痕组织。
　　5、分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面。钝头朝前方，边向上顶边分开钝头在中线，分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离尽量游离，直肠游离面广。则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。
　　6、 修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜。第一针最重要，应缝在伤口顶端以上。第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2厘米。 第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。
　　7、寻找肛门括约肌断端
缩入的肛门括约肌断端，可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙; 再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害。将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指 有无被缩紧的感觉。括约肌用2——3针中号丝线缝合缝合，括约肌可在以后进行，因为缝合括约肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。
　　8、对称缝合提肛肌。
　　以后依照阴道后壁修补术注意建立会阴体。

　　修复手术粘膜瓣法
　　不需缝合直肠壁，感染机会较少。有其优点：如直肠缺损较宽疤痕，多用分层法，缝合张力大影响伤口愈合。适用于直肠壁裂口较短的病。例如：裂口长，为了遮盖裂口翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的血液循环不够步骤如下：
　　在阴道后壁做倒置V字切口形状，如“半圆形”切口两侧下端，在肛门皮肤皱褶凹陷的外方，以左手食指伸入阴道，大指在阴道内用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布 遮盖手指向下剥离阴(阴)道壁直至裂口的末端。以上避免粘膜瓣过薄或穿孔，此步操作必须小心谨慎。如粘膜中部穿孔则前功尽弃只能再改用分层法。
对 于女性而言，分娩是一次升级，也是一次重生，绝对不能完全忽视危险性的存在。除了羊水栓塞这里高致命的危险，我们也应高度关注阴道撕裂、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂、产后大出血等临床上常见的分娩并发症，有些可以提前发现甚至干预，若将这些问题带到产房里，无疑又增加了分娩的危险。
 

　　专家简介：周传德，中国医学科学院整形外科医院（八大处整形医院）副主任医师，副教授。擅长：特色妇科及男科整形：包括阴道紧缩术、外阴整形、阴唇肥大、产后阴道松弛、阴道撕裂、处女膜修补，阴茎再造术、阴茎延长和增粗、阴茎弯曲矫正术、包皮、阳痿、尿道下裂等。
　　因为日常工作接触的患者都有一定的私隐保护性，更喜欢在网上跟医生沟通，所以日常工作之余，我还经常需要趴在网上给网友回复问题，有需要的朋友也可以加我QQ号2868424513沟通。