浅谈难愈性创面

瘢痕和难愈性创面修复中心  焦虎  范金财

　　定义：难愈性创面又称难治性创面、慢性创面，目前尚缺乏明确统一的定义。国际伤口愈合学会将其定义为无法通过正常有序且及时的修复过程，达到解剖和功能上完全愈合的创面。由于该定义的“及时”一词表述模糊，所以不同专家对难治性溃疡界定不同。有专家认为超过一个月不能愈合的创面为难愈性创面，有的认为2个月，也有的认为3个月。

　　病因：以往造成难愈性创面的主要原因是烧伤，随着社会和医疗技术的发展，难愈性创面的病因更为复杂多样，包括：1. 烧伤烫伤车祸等各种外伤；2. 压迫性溃疡；3. 血管性疾病比如静脉曲张，血管炎等；4. 代谢性疾病，比如糖尿病；5. 免疫性疾病，如通风等；6. 放射性溃疡；7. 感染性溃疡，各种感染引起尤其一些慢性感染，比如结合分枝杆菌引起的感染；8. 人工材料置入，各种人工材料如钛网置入人体后外露导致难愈性创面形成非常常见。

　　形成机制：难愈性创面形成机制复发，往往是多因素共同导致。

　　1. 局部血供差：创面修复需要丰富的血液供应，各种原因导致的组织血供不足势必影响创面愈合。

　　2. 异物残留：体内的异物会引发机体的排斥反应，使创面组织长期处于炎性反应阶段影响创面愈合。

　　3. 细胞因子分泌减少或者受体间信号传导障碍：细胞因子主要是由免疫细胞、血小板、组织细胞等分泌，通过与细胞特异的膜受体结合介导细胞与细胞间或细胞与基质间的相互作用参与创面修复。研究发现碱性成纤维生长因子、血管内皮细胞生长因、血小板源性生长因子、转化生长因子-β、表皮生长因子等多个生长因子在慢性创面组织内含量下降或者功能障碍。

　　4. 基质金属蛋白酶：基质金属蛋白酶主要功能是降解细胞外基质，可由中性粒细胞、巨噬细胞、成纤维细胞等分泌合成。基质技术蛋白酶和其抑制剂相互配合协调来完成创面修复和重塑。两者的失衡，严重影响了胶原合成，使创面难以愈合。

　　5. 细菌生物膜：细菌生物膜是细菌及其产物、坏死组织、细胞外基质等包埋于创面形成的一种膜性结构。细菌生物膜一旦形成将极大阻碍创面愈合。因此，及时破坏并消除创面表面的细菌生物膜对于难愈创面的治愈具有积极作用。

　　6. 电场：皮肤损伤后，伤口与正常皮肤之间形成侧方电场，这些电场有细胞趋化作用，利于细胞迁移和创面愈合，难愈性创面中的电场往往存在异常。有研究证实脉冲电磁场可以促进难愈性创面的愈合。

　　治疗原则和方法：

　　1. 病因治疗：任何难愈性创面的形成都有其诱发因素，诱发因素不消除创面难以愈合，因此在治疗难愈性创面时，首先应该确定病因，针对病因进行治疗，这时难愈性创面治疗的基础。比如对于糖尿病等全身性疾病，应该请相关科室会诊治疗全身性疾病。对于感染引起的创面，进行细菌培养，选用敏感抗生素。对于异物引起的难愈性溃疡，根据情况条件允许时去除异物。

　　2. 物理治疗：研究证实高压氧、超声波、红外线、激光、电刺激对难愈性创面治疗均有一定疗效。

　　3. 负压创面治疗技术: 该技术的出现使难愈性创面的治疗发生了翻天覆地的变化，大大提高了治愈率，缩短了治疗时间。其适应证较广，除了出血性疾病或者恶性病变，大部分急慢性创面均可应用。该治疗技术主要通过2个方面发挥作用。其一，吸除创面过量液体，减少细菌繁殖的培养基；同时阻止外来细菌的侵入，有效减轻创面细菌负荷，减少感染因素。其二，通过力学刺激细小动脉扩张，促进毛细血管新生和肉芽形成。

　　4. 生长因子：难愈性创面组织内生长因子含量减少，外源性补充生长因子可以促进创面愈合。目前临床上常用的生长因子有成纤维细胞生长因子和表皮生长因子。

　　5. 传统中药：有充分研究表明多个中药产品对难愈性创面有显著的治疗作用，比如康复新液、京万红软膏等。

　　6. 新型敷料：随着材料医学的发展，各种新型辅料逐渐逐渐涌现，极大丰富了保守治疗的手段，改善了创面修复的临床效果。新型敷料由于使用方便、佩戴舒适、皮肤友好、维持时间长，效果显著等诸多优点，势必将取代传统的纱布绷带辅料。新型敷料主要分为高分子合成敷料和人造生物敷料两大类，前者以薄膜型合成敷料、泡沫型合成敷料、喷雾型合成敷料、藻酸盐类合成敷料、水凝胶型合成敷料等为代表，后者以膜型胶原生物敷料、海绵

型胶原生物敷料、复合型胶原生物敷料为代表。

　　7. 生物治疗：

　　7.1 富血小板血浆（PRP）：人体是复杂的有机体，创面所需的生长因子也并非孤立存在，而是相互交叉影响，因此近年来的研究越来越重视多种生长因子在创面愈合过程中的协同作用。它是从人体抽取静脉血离心后去除红细胞后获得，PRP里含有血小板源性生长因子、转化生长因子、表皮生长因子、血管内皮生长因子和胰岛素样生长因子等多种生长因子，均对创面愈合有重要作用，且比例与体内正常比例相似，具有良好协同作用，在一定程度上弥补了单一生长因子的不足。

　　7.2 干细胞：干细胞是具有增殖和分化潜能的细胞，具有自我更新复制的能力，能够产生高度分化的功能细胞。多个研究证明脂肪干细胞、骨髓干细胞等在促进创面愈合方面有积极作用，尤其脂肪干细胞由于来源丰富、获取方便、纯化简单等优点在难愈性创面治疗方面显示出良好应用前景。

　　7.3 基因治疗：皮肤位于人体最表面，是最适合进行基因治疗的靶器官。难愈性创面的基因治疗是将遗传物质导入特定细胞内，过表达或者抑制某些基因表达， 从而达到治疗目的。主要技术包括：病毒载体转染、脂质体转基因技术、微粒轰击技术、微种植技术等。目前基因治疗仍然处于实验阶段。

　　8. 手术治疗：很多难愈性创面经保守治疗不能愈合就需要手术治疗了。在手术治疗之前保守治疗可以为手术治疗提供良好的创面条件，提高手术成功率。

　　8.1 皮瓣: 目前应用各种皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣修复各种难愈性创面是主要手术方法，特别是在复杂性的创面治疗中，可以明显的改善提高创面的修复质量。皮瓣特别适合修复有深部骨、肌腱或腱膜、神经、血管组织外露的创面、身体易受压迫部位的创面，以及需要后期再行修复或重建功能的创面。对于一些缺损较大难愈性创面，在供区组织有限的情况下，可以对供区皮肤进行组织扩张，增加可用皮瓣面积，提高修复效果。

　　8.2 皮片：植皮手术方法简单，供皮区损伤很小。但是难愈性创面往往局部组织血供差，常合并感染，所以植皮前应先采取保守方法治疗，等创面有新鲜肉芽生长时再植皮。另外屁片以刃后皮瓣最为常用。