留学法国————回忆与思考
中国医学科学院整形外科医院颌面整形外科 杨斌 教授 主任医师
法国与中国的颅面外科学界有着长期友好的学术和人才交流关系，十多年前，归来教授从法国学成归来创建颅颌面外科，上海九院的穆雄铮教授去法国专修颅面外科。2008年，张智勇主任、杨斌教授先后赴法国研修颅面外科。张智勇主任曾撰文回顾了他留法的见闻和体会，本人亦深受启发，信笔草就这篇回忆与思考。本科的唐晓军博士现正在法国研修颅面外科，归国后想必也有许多感想体会。留法学习的最终目的是“洋为中用”，法国在颅面外科的一些方面处于国际领先的地位，在外科技术、临床基础研究、学科构成和设置、人才培养等方面有许多值得学习借鉴之处。借鉴和引进自然有利于科室、医院的发展，同样有利于我国颅面外科专业的发展。
2008年对于颅面外科发展历史有着特殊意义，2008年6月5日，二十世纪全世界最卓越的十位整形外科学家之一、法国颅面外科大师Paul Tessier与世长辞。 今年6月5日正是他逝世两周年。
TESSIER于 2008年6月5日在巴黎逝世，享年92岁。6月10日，作为唯一的中国学者杨斌教授参
加了在巴黎N.I.V.Matri 大教堂举行的TESSIER的悼念会和天主教葬礼。
作者在当天的日记中写道：2008-6-10 mardi
今日参加颅面外科一代伟人————TESSIER的悼念会和葬礼，深感心情沉重。TESSIER于6月5日（星期四）在巴黎逝世，享年92岁。悼念会在N.I.V.Matri 大教堂举行，气氛庄严凝重，主教做弥撒、唱安魂曲和赞颂歌，典型的天主教葬礼仪式。TESSIER的灵柩安放在教堂正中，四周摆满鲜花，先后由整形外科学界的代表、TESSIER的夫人和女儿致悼词，生前好友致颂词。本人最后也同其他人一道为TESSIER灵柩洒圣水，目送TESSIER的灵柩由教职人员抬送往墓地。
TESSIER的离去宣告国际颅面外科发展史上一个伟大时代的结束，但他所开创的颅面外科仍然与时俱进，第三代颅面外科学者将继续开创颅面外科的新纪元。
我有幸于
2008年得到国家留学基金委全额资助公派到法国巴黎第七大学NECKER医院研修颅面外科。每日早出晚归，工作较忙，真像许多中国留学生常上的网站名称————战斗在法国（www.revefrance.com）。深切体会到法国医学科学技术、医院管理、专科医师培训等诸多方面居国际领先或先进水平，值得我们学习借鉴。我也借这次宝贵的机会，在工作之余游览了巴黎这一国际化大都市，她悠久的历史，厚重的文化积淀使人难以忘怀，她古老安静整洁的街道、富丽堂皇闻名于世的建筑和宫殿、为数众多的各种博物馆、四通八达的轨道交通、充满异国情调的酒吧咖啡店、庄严肃穆的教堂、闲适优雅的生活、风度翩翩的绅士女士，等等都反映出法国深厚的文化底蕴，法国人高尚的审美情趣。漫步巴黎街头，我能深深体味到她昔日辉煌的历史和现代发达的文明交相辉映。我漫步巴黎，漫步凡尔赛，不由得想起祖国，不由得进行着比较，内心想到更多的是祖国的现实状况，祖国的颅面整形外科的未来发展。 我住在古老的13区，即拉丁区，住所在Mazarina街。Mazarin是意大利人，是路易十四时期的宰相，他任职期间选聘了第一批法兰西科学院院士，这条街以他的名字来命名，可见其古老。街的一头是古老而有着悠久文化历史的Oden广场，广场旁边就是著名的巴黎第5大学医学院。街心花园绿树掩映中是法国18世纪启蒙运动中三位伟大的启蒙思想家之一伏尔泰（Voltaire）的大理石雕像。街的另一头就是建筑宏伟的法兰西科学院，科学院前门紧邻塞纳河，与卢浮宫隔河相望，走过门前的木桥，即可径直走进举世闻名的卢浮宫侧门，进入宫内“四合院”。在这里能感受到中国人的智慧，卢浮宫广场中央矗立着华裔著名建筑大师贝律铭设计建造的透明金字塔，在广场上还巧遇一对来巴黎度新婚蜜月的中国青年夫妇。北面不远处即是西堤岛，岛上即是举世闻名的巴黎圣母院和法国最早建立的综合医院天主医院，国际上著名的外科学家Dupuytren曾多年担任这间医院的外科总医师、大外科主任，他还是公认的整形外科先驱之一，他的工作为整形外科早年的发展作出过重要贡献。他的头像和纪念牌匾至今仍刻挂于医院门诊大楼的后墙上。
住所四周尽是各种古董店、工艺品店、书画店、酒吧咖啡店，在巴黎这个街区即是有名的圣日尔曼文化艺术区（St. German de apres）。巴黎的优雅浪漫，古典的建筑和传统，现代时尚和艺术，先进的科学技术，融会东西方文化的国际大都市魅力，无不令人流连忘返。法国整个生活风气散漫悠闲，民俗传统及宗教节假日多，办事效率慢、工作时间不多，整个八月份几乎全国休假，周六、周日商店、银行、各种服务机构关门停业，偶尔有面包房在周日短时间开门。
卢浮宫堪称世界上收藏最丰、文明和历史价值最大的综合性博物馆，她藏有自公元前的古埃及古希腊一直到公元十八世纪的世界各地、反映人类文明发展、数以万计的各种艺术瑰宝，包括古希腊的维纳斯女生雕像、古埃及的狮身人面雕像、古罗马帝王的雕塑、意大利文艺复兴时期达芬奇的蒙娜丽莎油画、法国著名画家为太阳王路易十四、拿破仑皇帝做的栩栩如生的肖像油画等等。沿着卢浮宫的中轴线向南走，漫步走过风景秀丽、结构别致的杜伊勒里皇家花园，道路两旁排立着表现古代宗教神话故事题材的雪白的大理石雕塑，花园之中鸽子在自由飞翔停落。再往前就是著名的协和广场，广场中心是高耸挺拔的协和塔。再往前，就走上了闻名于世、宽阔整洁、道旁绿树成荫的香舍丽榭大道，途中经过金碧辉煌的大皇宫，经过一段世界名店林立的繁华商业区，就来到气势恢宏、雄伟庄严的凯旋门。在这里，能够感触到法国昔日的辉煌历史，法国人民的勤劳智慧，法国现代的文明发达。
我所工作的NECKER医院，是一间有着悠久历史、专业设置齐全、设备先进、拥有许多国际上著名的医学专家的综合医院。她座落于巴黎市区中心区域，医院占据整个街区，医院正门正对着距离不远的举世闻名、高耸入云的埃菲尔铁塔。医院中各专业高度分化、自成体系，每个学科如小儿外科有自己独立的住院大楼、门诊、手术室、ICU、行政管理部门、财务收费部门，专业中的亚专业分的细，各个高年资医生都有专业特长，都有秘书，秘书为他们整理好病历资料、安排好门诊时间和病人的预约、安排一周的病人住院顺序及教授的手术时间。对不同疾病都由不同专业组治疗，对疾病治疗技术熟练、研究深入。如颅面外科专业始终保持国际领先地位。
NECKER医院（Hopital Necker Enfant Malades ）是一间历史悠久的医院，建立于1802年，由当时一位名叫NECKER的日内瓦银行家捐资，由其妹与当时的圣绪尔比斯教会主办的，是继DIEU和CHARITY医院之后，规模较大、历史悠久的医院。1781-1826，该院一位名医发明听诊法（auscultation），当时附属于巴黎第五大学。巴黎有公立医院45间，但仅有4间儿童医院，NECKER医院规模大，临床学科门类齐全。医院地处巴黎市中心地区15区，门面几乎占了一条街（ Rue de Severes）。小儿外科和急诊科占整个一栋大楼，神经外科占一个搂面，科室规模大，分成几个专业组，颅面外科为其中的一个相对独立的专业组，有MARCHAC 、RENIER、ARNAUD三位教授，其住院医师流动性较大，来自法国或世界各地。科内有自己的ICU，有教授专门负责。有两个病区，45张床位。每个教授都有自己的秘书，负责安排每周的医疗工作，包括门诊时间、预约门诊病人、预约安排手术病人和时间，准备好所有手术及门诊病人的病历、影像学资料，工作井井有条。
这间医院有国际化性质，有大量的国外进修医师在这里工作，神经外科有来自中国、澳大利亚、意大利、阿根廷、日本、美国、阿富汗等国的进修医生、住院医师，实习医师也是来自法国以及世界各地。
每天早上8：00——9：00在科内会议室进行全科的交班和病例讨论，有点类似我们的疑难病例讨论或术前讨论，由主任主持，由一位主治医师或住院总医师介绍病例，将患者的CT、MRI等影像资料全用电脑投影于屏幕上，供全科医师观察分析，ICU的教授和高年资医师以及护士长也参加讨论。各专业组负责的教授先后发言提出治疗方案，全体医生讨论热烈，有时有争论。一般9：00才送病人去手术室。常常10：00才开台手术。
法国允许医生同时受聘于不同医院，ARNAUD医生每天挺忙，因为他身兼三间公立和私立医院的职务，自己还有学术活动、学会事务等。
每1-2周安排一次专家门诊。随Dominic Renier 教授、Eric ARNAUD教授出诊。
所有的病人就诊都是预约（Rendez-vous），预约工作由秘书完成，秘书给每位患者预定好时间、地点和医生专家，每个患者都必须填写预约卡（明信片——CARTE POSTALE），秘书将每位患者的所有病历资料、影像学资料预先准备好。
每次专家门诊预约10——25个患者，自9：30开始直到2：30，两位教授和秘书一直未中断工作，逐个认真的接诊每位患者并进行讨论。极其耐心和认真。
教授门诊必须有秘书陪同全过程，记录就诊情况，预约住院时间、手术时间或再次就诊时间。
诊室内有电脑和图像系统，可以显示患者CT、MRI、X线平片等。有观片灯、检查床、拍照背景板、资料柜等。
检查器械齐全，包括：卷尺（测量头颅周径）、直尺（测量IOD、内眦间距）、卡尺（测量内眦瞳孔间距、颅面宽度等）。
Renier 教授带一个正常测量值表格，可随时查阅（将来可用计算机来处理，制成正常测量数值表，随时查找。）。ARNAUD教授随身携带一部新闻录音机，有重要的需备忘的事情，就口述记录下来，交给秘书处理安排，或备另日处理。这些都值得我们借鉴。
Necker Hospital 颅面畸形患者如此之多真是难以想象，几乎一周5天工作日中每天都有1~2台颅面整形外科手术。每周教授门诊就诊的颅面畸形患者多达10——20个左右。颅面畸形种类几乎包括各种先天性颅缝早闭症、颅面畸形综合征、眶距增宽症、脑膜脑膨出、脑积水等。 究其原因：一是儿童医院，二是神经外科，三是长期坚持（MARCHAC 、RENIER教授几十年的工作积累）。Necker Hospital在颅面外科的工作成就，通过著作、学术论文、学术交流（MARCHAC）、国际颅面学会的活动和网站、医院的网站、与病人家庭的长期联系随访等，使得Necker Hospital在颅面外科方面声誉卓著，在法国、欧洲乃至世界范围内影响甚广。因此，病人源源不断地来自世界各地（非洲、欧洲、亚洲等），因此病例较多。法国各地医生也转诊颅面畸形患者到该院。我所看到的病人就有来自法国各地、意大利、塞尔维亚、伊拉克、以色列、阿尔及利亚等。以上情况给我们以启发，正像MARCHAC和ARNAUD教授对我说过的那样，需要一定时间的努力和积累。
住院患儿手术年龄以3月——6岁为多。一般都是分期手术:
第一期：为保护大脑发育，降低颅内压，常需行脑室脑脊液分流术（shunt of ventrum）
第二期：颅骨整形手术、颅缝早闭矫正手术、额眶前徙或Mono bloc颅面整体牵引前徙术，或bi-partition手术 。
第三期：上颌前徙或眶距矫正手术
小结：
本人来法国留学从事颅面外科临床研修，主要学习是通过临床工作进行。针对先天性颅面畸形在国内尚缺乏良好的外科治疗技术的现况，来法国留学期间特别着重学习这方面的技术。从诊断、预后预测、手术方案设计、手术实施、术后监护、并发症防治、术后随访各个环节都认真学习和参与实践。也注重学习掌握颅面外科特殊手术器械和设备。
通过教授会诊讨论，学习掌握了特殊检查诊断方法，熟悉了计算机辅助诊断系统，学习积累了较多临床疾病分析诊断、手术设计的经验，对先天性颅面畸形远期并发症的再次手术治疗方法和指征有了具体了解和经验体会。
通过每周参加颅面外科手术，学习了法国专家精湛的外科手术技术，提高了手术技能，积累了手术经验。在法期间，参加颅面外科手术80余台次，参加教授门诊会诊8次。
充分利用法国国家图书馆、Necker 医院图书馆的图书、期刊资料，认真学习最新的技术进展，提高理论水平。
同法国专家一起，对颅面畸形中较为难治的综合征型和非综合征型的短头畸形重点进行研究，探讨诊断分型，分析预后影响因素，改进手术方法。特别是学习他们目前采用的额-眶-面整体前徙并牵引成骨技术，这一技术是目前国际上疗效较好，符合儿童大脑、颅面骨骼生理性生长发育的先进技术，引进这一技术于临床医疗，有利于提高国内颅面畸形治疗水平，促进我国颅面外科学科的发展，同时进一步加强与法国学者的交流与互动。
在NECKER医院颅面外科诊断先天性颅面畸形有一整套正常颅面测量标准数值，是经过大量的法国正常儿童颅面测量获得的。这给本人以启发，我们国内尚无这样的标准测量值作为诊断依据，而法国儿童的颅面结构与中国儿童颅面结构存在种族差异，法国的标准不能照搬回国内使用，因此，拟开展这方面研究，获得中国正常儿童颅面结构测量标准值，将来能用于颅面畸形较为准确的定量诊断。并且可以与法国儿童正常标准值进行比较研究，分析不同种族颅面结构的差异。
我也有意参观手术室组成和建设，了解麻醉组的组成和配合，对于颅面外科、神经外科、重症监护病房的建制、病房设置、管理方法、日常工作模式、住院医师培养、临床研究工作的开展等都进行了参观学习，对本医院、本科室的建设、管理运营、人才梯队的培养及科研选题和科研方向的确定都有极大的借鉴价值。
留法学习期间，本人虚心向法国专家学习，在颅面外科专业领域，理论水平有了显著提高，外科手术技术有了长足的进步，开拓了学术视野，增进了中法两国颅面外科学者之间的交流和友谊，为进一步深入地合作研究奠定了良好的基础。将来可以考虑联合培养研究生，对先天性颅缝早闭症和颅面成骨不全症进行分子遗传学研究。
杨斌教授在埃菲尔铁塔前留影
杨斌教授在NECKER医院与法国专家同台手术
杨斌教授与著名颅面外科专家Renier教授术后交流
杨斌教授应邀到国际著名颅面外科专家Marchac府上座客
