预防瘢痕增生的措施

　　瘢痕与其它许多疾病一样，重在预防。
　　瘢痕一旦形成，治疗起来非常棘手。手术治疗是最直接有效的方式，但手术切口本身也是一次新的创伤，将会产生手术切口瘢痕。即使采用最精细的手术方法，也只能使瘢痕得到改善，而不能彻底根除。因此，采取各种措施，最大限度地预防瘢痕增生，与瘢痕的治疗具有同等的意义。
　　一. 伤后早期预防
　　烧伤、外伤等创伤后的病人应尽早就医，及时妥善处理创面，防止或有效地控制感染。烧伤患者在全身情况许可下尽早进行切、削或剥痂，行植皮等方法关闭创面。创面愈合后，应及时使用弹性绷带或弹力套进行加压，以期达到减少瘢痕增生的目的，及时应用外固定物保持关节于功能位，以尽量减轻瘢痕挛缩导致的畸形。
　　二. 二期治疗预防
　　创伤后瘢痕常见的后遗症有瘙痒、灼痛、反复溃疡、瘢痕增生或挛缩畸形。严重的瘢痕患者往往可以合并有以上多种症状，需手术治疗。我中心在长期的临床一线工作中，总结了一套防治瘢痕的原则，以最大程度的减少瘢痕增生，减轻病人的痛苦。这包括手术患者的合理选择、创面的处理、精细的手术操作技术和妥善的术后护理。
　　1.患者选择
　　患者选择，即准确掌握手术适应症。对于已有恶病或有恶变倾向的瘢痕患者，或者存在严重功能障碍或溃疡的瘢痕患者，除了手术治疗外别无选择。但对于普通瘢痕患者，特别是要求美容和改善外观的患者，整形外科医师应慎重把握手术适应证，在手术前应评估手术治疗能否对原有瘢痕有较大程度的改善，权衡手术治疗利弊，特别是当患者瘢痕不明显或位于隐蔽部位或无功能障碍时。因为如果手术处理不当，可能会使原有瘢痕更加明显。对于瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好发部位，如胸前、肩部等处，存在张力和运动的部位，如胸前上部、肩胛部、四肢屈侧等处，存在乳房重力和胸部呼吸运动的部位，如胸骨部等，术后瘢痕容易增生，也应格外慎重。
　　2.创面处理
　　有些来就诊的患者仍留有未愈的创面。对于早期的新鲜创面，应彻底地清除血块、异物和碎片，对确定已失去活力的组织，也应彻底清除。尽可能早地闭合创面，如果任由创面自愈，则常常形成瘢痕增生、瘢痕挛缩和与深部组织的粘连。对晚期污染创面，如存在感染的可能性，应彻底清创，闭合创面时放置引流。如已确定存在感染，则应局部或全身应用抗生素，待感染控制后，再二期闭合创面。对存在较大组织缺损的创面，应尽早采取组织移动的方法来覆盖创面，以减少肉芽组织和瘢痕组织形成。可采用推进皮瓣、旋转皮瓣、远位皮瓣或游离皮肤移植。有时，最简单的手术方法往往是最明智的。尽可能避免作不必要的附加切口，特别是对有瘢痕疙瘩倾向的患者。
　　3.手术操作
　　手术的方式很多，根据患者的不同情况可采用直接切除缝合、局部改形、皮肤扩张术、皮瓣转移或游离移植等等。虽然手术方式不同，但均应遵循以下原则：
　　1．手术切口设计原则
　　（1）.选择在隐藏部位，如乳房下、毛发区等。颞部或颈侧手术可选择在发际区。选择沿轮廓线切口，如鼻唇沟、腋前线等；顺皮纹切口，如在额部、眼睑等处；在自然结合部，如耳颈结合部等。这些部位的切口或创缘，瘢痕形成较不明显或较隐蔽，更符合美学特征。
　　（2）.四肢及关节部位切口选择在屈曲皱褶线或平行于皮肤张力线处，避免作环状圆形切口或跨越关节面直线切口。目的是减轻瘢痕挛缩导致的关节活动受限，甚至关节畸形。
　　（3）.体腔外口必须横过轮廓线、皮纹时，应设计“Z”改形切口，以利于术后恢复功能。
　　2.术中操作
　　整形外科手术必须严格按照无菌、无创技术原则操作，争取创口一期愈合。术中动作轻柔，器械要锐利，避免不必要的损伤。止血充分、确切，减少术后血肿并发症发生可能。创口关闭应准确，无死腔形成。
　　3.缝合
　　无张力缝合是重点。创口缝合如张力过大，无论采取何种缝合方式，终不免形成显著的瘢痕。应精确对合每一层组织，充分减小张力，在缝合皮肤时以创缘对拢为准，不可过紧，以避免造成缝线周围组织坏死。在满足手术效果的同时，尽量做到小针细线。
　　4.术后处置
　　1.创口的包扎和敷料的更换
　　整形外科手术后的创口包扎和敷料更换，不仅单纯为了保护创口避免感染，且赖以达到辅助固定，消除潜存腔隙，防止继发出血形成血肿或静脉淤血，减轻水肿等多种目的。手术终了时的包扎，首次换药及拆线时间的确定，应由术者或熟知手术过程的人员亲自操作和掌握。
　　2.对症处理手术切口瘢痕
　　如上所述，手术切口本身也是一次新的创伤，将产生切口瘢痕。手术切口瘢痕已远不同于明显增生隆起甚至产生挛缩畸形的瘢痕，根据患者不同体质，若不发生明显的增生，通常为线性、低平、颜色较浅的瘢痕，随时间推移逐渐淡化。切口愈合良好后，为达到抑制瘢痕增生的目的，常可外用药物并及时使用弹性绷带或弹力套进行加压。
　　3.功能锻炼
　　长期功能障碍的肢体畸形，多伴有关节僵化和肌肉萎缩，不可能单纯依靠手术得到彻底恢复。手术治疗为肢体功能改善创造了条件，术后需坚持不懈的进行功能锻炼，如体疗、理疗、职业疗法，以及弹力牵引、支具等辅助措施，才能取得最大限度的功能恢复。
　　三、难治性瘢痕（瘢痕疙瘩）预防
　　对于难治性瘢痕（瘢痕疙瘩）的防治，除需遵循以上所有原则并更加严格执行外，术后还需进行包括药物注射、放疗、理疗等多种治疗的综合治疗，以尽量减少术后复发。

刘元波  整形外科医院瘢痕综合治疗二中心主任
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