创面愈合和瘢痕形成影响因素
创面愈合和瘢痕形成受着机体内外因素的影响，外科医师应当熟知这些影响因素，在工作中注意克服引起瘢痕增生的不利因素，提高治疗效果。
（一）内在因素
1．全身因素
（1）种族：瘢痕和瘢痕疙瘩在各种人种都会发生，但有色人种发生率高，其中黑种人最高，黄种人次之，白种人相对较轻，如黑人瘢痕疙瘩的发生率为白种人的6～18倍。
（2）年龄：胎儿创伤愈合后一般无病理性瘢痕发生。青年人创伤愈合后病理性瘢痕发生率较老年人高，且同一部位年轻人病理性瘢痕增生的厚度较老年人厚。如国外Ketch统计200例瘢痕患者，增生性瘢痕在10～20岁发生率最高，占64.4%，20～30岁次之，占14.2%。
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3）体质：个体间对创伤反应存在差异，创伤后瘢痕形成有较大差别。如瘢痕疙瘩常呈家族性多发倾向，同一个人在不同部位、不同时期发生的瘢痕均是瘢痕疙瘩，这说明瘢痕疙瘩的发生可能与个体体质有关。通常认为瘢痕体质具有以下特点：①家族中有多个患者，具有遗传倾向；②每个患者身体的不同部位、不同时期的受到不同原因的损伤均可出现瘢痕瘤样增生，那怕是不经意的轻微损伤。 （4）皮肤色素：皮肤色素与瘢痕的发生有较密切的关系。如人体的瘢痕疙瘩常发生在色素较集中的部位，而很少发生于含色素较少的手掌或足底；去炎舒松是色素激素的阻滞剂，可使色素减少、胶原降解，使瘢痕与瘢痕疙瘩萎缩；皮肤色素脱失部位不易形成瘢痕。
（5）遗传：瘢痕疙瘩的发生已被公认为与家族遗传有关，常可见到一个家族的直系或旁系中三代、二代或同代的兄弟姐妹内同时有瘢痕疙瘩患者。据报道，瘢痕疙瘩患者有家族遗传倾向的约占25%。
（6）代谢状态：瘢痕和瘢痕疙瘩多发生于青少年和怀孕的妇女，这可能与其代谢旺盛，垂体功能状态好，雌激素、黑色素细胞刺激激素、甲状腺素等激素分泌旺盛有关。
2．局部因素
（1）部位：任何深及皮肤网状层的损伤均可形成皮肤瘢痕，但同一个体的不同部位，瘢痕与瘢痕疙瘩的发生情况不同，这可能与身体不同的部位皮肤张力不同、软组织多少及血流是否丰富、活动量多少不同有关。皮肤张力大、活动多，如关节部位等发生瘢痕疙瘩的可能性就大。创伤如发生在容易感染的部位或汗腺分泌旺盛的部位形成瘢痕的概率也大。在关节周围的瘢痕发生挛缩畸形的机会较多。同样的损伤强度作用于真皮厚度不同的部位，瘢痕发生的情况也会不一样，如在容易受压的背部受伤后愈合的瘢痕较轻。
（2）皮肤张力线：1973年Borges根据既往资料及实践观察，详细地绘制出皮纹线与张力松弛线，被称为郎格氏线。该线与皮肤瘢痕形成关系密切，临床实践证实：切口或伤口与该线平行，创缘所受张力小，创面愈合后瘢痕较小，反之瘢痕则较大。临床上可根据此线方向作Z成形术，改变瘢痕的张力，减少瘢痕的复发。
（二）外在因素
影响瘢痕形成的外在因素较多，总的来讲包括伤情和治疗因素两部分。
1．伤口与手术切口
（1）伤口与手术切口方向：研究表明皮肤有张力松弛线（郎格氏线），凡伤口与手术切口平行于该线者，所受的张力就小，瘢痕的发生率就低，凡切口垂直于该线者，所受的张力就大，瘢痕的发生率就高。故手术操作时，应使切口和皮肤纹理或Langer氏线平行，或和面部自然皱褶如额纹、鼻唇沟、鱼尾纹重叠，或沿面部器官如发际、睑缘、鼻翼、唇缘、耳廓、下颌缘、乳晕、乳房下等轮廓线走行。老年人因皮肤松弛下垂，皱纹明显，可按皱纹方向切开。
（2）伤口与手术切口形状：伤口与手术切口直线形者易出现瘢痕挛缩，尤其是跨关节的直线创伤或切口，更易挛缩，以至影响关节的功能。
（3）伤口与手术切口角度：呈90°角垂直于皮肤平面切开或裂开，利于创口的整齐对合，愈合后瘢痕小而轻。相反，斜形切口则导致切口两侧皮肤不易精确对合，愈合后形成的瘢痕较为明显。切开时刀片在皮肤表面的倾斜度越大，真皮的瘢痕就越宽，愈合后瘢痕就越粗大明显。但毛发内切开应沿毛发走向和角度斜形切开，以保护毛根，减少毛发的破坏脱落。
2．组织损伤程度
（1）组织损伤深度：包括植皮手术取皮时的深度，若损伤平面仅伤及真皮浅层，愈合后创面呈淡红色，约3个月左右自行消退，可不留瘢痕；若损伤平面达真皮网状层，创面局部反应较大，伤口愈合后可产生瘢痕。有学者研究证实，瘢痕发生的几率和程度与组织损伤的深度成正比。修复创面的上皮从损伤基底长出，瘢痕相对较轻，而靠周围创缘向创面中心长入，创面愈合的时间长，瘢痕较重。
（2）创面失活组织：创伤和手术不可避免地致使局部组织失活，感染又可加重组织失活的程度，失活组织必须通过组织细胞的吸收而清除、肉芽组织形成填充修复，最后形成的瘢痕与失活组织的程度和量密切相关。创伤处理中应将失活组织和不整齐的创缘去除，以减少瘢痕增生。
3．创面异物 若创面有灰尘、滑石粉、棉花纤维、线结、含渣外用药物等异物，易于引起炎症、诱发感染，如不排除，将被纤维组织包裹，最后形成的瘢痕亦将明显。创伤处理时应清除各种异物，彻底清创，尽量避免异物留存于伤口。
4．创面血肿 创伤或手术出血未被彻底制止、清除或未被引流而留滞聚集在组织内成为血肿，需要经过自身的清除、吸收、包裹、机化而清除，同时也为感染创造了条件，对伤口愈合产生不良影响，增加瘢痕与瘢痕疙瘩增生程度。
5．创面感染 创伤和手术感染加剧了伤口局部炎症反应、组织坏死、创伤扩大、愈合延迟、瘢痕增生明显，面积扩大。故需做好术前的全身和局部条件的准备和计划，术区严密消毒，术中严格操作，术后给予必要的全身支持和药物预防，避免感染的发生和加重。
6．创面愈合时间 创面愈合时间越早，瘢痕的发生率越低，否则瘢痕的发生率就升高。如Deitch临床观察发现创面在伤后10天愈合就可能出现瘢痕，其发生率为0～6%；若创面在伤后10～14天愈合，瘢痕的发生率为4%～19%；若创面在伤后14～21天愈合，瘢痕的发生率为30%～35%，且多是增生性瘢痕；若创面愈合超过21天，瘢痕的发生率可高达50%～83%。如创面暴露2～4周，肌成纤维细胞占成纤维细胞的40%～50%，瘢痕形成明显。
7．创面修复方法
（1）创面修复方式：创面较小以直接缝合对齐创缘为好。创面较大、较深时采用皮瓣修复较皮片移植效果好，若让其自行愈合，瘢痕增生必定严重。用自体或异体培养的表皮细胞移植于Ⅲ度烧伤创面，因缺乏真皮层，创面易趋向瘢痕化；若给予断层皮片移植，创面收缩减轻，肌成纤维细胞减少，瘢痕增生减少；若给予全厚皮移植，创面收缩最小，肌成纤维细胞消退最迅速，瘢痕增生最不明显。
（2）伤口闭合方法：与缝合方式、缝合材料和缝合松紧度等有关。
缝合方式：不同情况下，应采用不同的闭合伤口缝合方法，如间断缝合、褥式缝合、皮内间断缝合、减张缝合等，以期获得最佳的愈合和最小的瘢痕。其中，间断缝合是整形外科最基本和常用的闭合伤口的缝合方法，它可以使皮肤创缘对合整齐，创缘两侧组织高低、厚薄经调整后趋于一致，并利于分次拆线；连续缝合也是一种常用的缝合方法，优点是节省时间，缺点是必须集中拆线；褥式缝合有增加创缘对合接触的组织量及一定的减张作用，故有利于伤口的愈合。但应注意不要缝合过宽、结扎过紧。为了避免皮肤表面出现针孔痕迹，可行创缘真皮内缝合，表皮因此也自行对合，这种方法称之为皮内缝合。
缝合材料：分吸收和不吸收两种缝合材料。可吸收缝线目前多为肠线、铬肠线和合成材料，优点是深部缝合后不必拆线可自行吸收，其中以合成纤维制成的缝线可操作性能、强度佳，组织反应轻。不吸收缝线，常用的有丝线、人工合成高分子类尼龙线、涤纶线等，以后两种缝线较佳，它们虽不吸收但在组织内引起的反应很轻微，目前普遍使用。应以伤口张力大小和部位不同而选用缝线粗细，通常小针细线引起的缝合创伤小，瘢痕反应当然也小。目前有学者使用生物的和合成的粘合材料，以图替代缝合线，对预防瘢痕增生有一定的作用。
缝合松紧度：皮肤缝合要求松紧适度，达到创缘完全接触、整齐对合为宜。偏紧，有碍创缘血供，不利愈合，增强瘢痕增生。力量不够，或线结松动而使创缘不能完全接触和整齐对合，也影响愈合和增剧瘢痕增生。
（3）拆线时间：当伤口经缝合后已初步愈合，伤口相合的力量超过伤口两侧的张力，在没有缝线的协助下，伤口也不会裂开时，即可拆除缝线。因全身状态和局部条件的不同，拆线的日期也不同。拆线早，可减轻缝线反应，减少瘢痕形成；而过早，仅依靠细胞间的结合、蛋白间粘合和纤维素间的聚合，伤口闭合的强度尚不足，有伤口裂开之虞；拆线晚，可避免伤口裂开，但缝线反应强，增加了瘢痕增生，在伤口缘两侧留下明显的缝线及针孔痕迹。
正常情况下头面颈部伤口缝线宜在术后5～7天折除，躯干、四肢部位7～10天折线，张力较大部位如关节部、低垂的足部10天以后拆线。皮片移植的缝合线约于术后10天拆除；全层皮肤游离移植拆线可延至术后14天。皮瓣移植10天左右拆线。为减轻缝线反应，减少瘢痕形成又无裂开之虞，可采用分期间断拆线。非正常情况下，如全身性营养不良和糖尿病等全身性严重疾患、大量应用糖皮质激素类药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂等，术区存在瘢痕，术前曾施放疗，有静脉曲张等，拆线时间应后延。
8．其它治疗方法
瘢痕的形成过程，也是创面的愈合过程，为避免和减少瘢痕的形成，必须把促进创面愈合放在首要的位置，如应用各种促进创面愈合的方法，促进创面愈合。为预防瘢痕疙瘩切除术后复发和尚处于活跃增生期的增生性瘢痕术后复发，常于伤口缝合前在创缘内注入一定量的去炎舒松或于术后当天或近日未折线前行放射线照射（
X线或β线）。 治疗不当可引起或加重瘢痕增生及瘢痕疙瘩形成，例如包扎固定不妥，植皮时机延误，创面愈合后未进行有效地防治和适当的功能锻炼及康复治疗等，应在工作中加以避免。
9．慢性刺激 伤口瘢痕可因磨擦、搔抓、日光照射等慢性刺激而增生。瘢痕瘙痒时搔抓可使表皮破溃，诱使瘢痕增生，而增生的瘢痕又有瘙痒，从而形成恶性循环而致瘢痕加重。新愈合的创面长期光照后可致色素沉着，其可增加瘢痕形成。因此应避免伤口的慢性刺激。
整形十六科（瘢痕综合治疗中心）供稿
