瘢痕治疗常用手术方法
各种皮片、皮瓣移植，皮肤软组织扩张术，其他组织移植和组织代用品的应用等为瘢痕的手术修复提供了多种选择。
1.直接切除缝合 是瘢痕最理想的手术方式。此法适用于形状规则的线状、椭圆形、三角形等较窄的瘢痕，且其周围组织较松弛者。
注意瘢痕组织在皮肤深层或皮下时，其范围常较表面所显示的大，故切除时应先用
1%亚甲蓝在瘢痕组织外数毫米处画出切口线，以便能将瘢痕组织一次完全切除。由于皮肤缺损愈合时往往发生不同程度的收缩，所以瘢痕切除后所造成的皮肤缺损，往往比瘢痕的实际面积增大30%；有时由于一部分正常皮肤必须随瘢痕组织切去，所形成的皮肤缺损可能比原瘢痕的面积增加50%～100%，特别是严重的挛缩畸形，仅仅切开瘢痕组织，即可形成很大的创面。因此在瘢痕切除之前，手术者应有思想准备，即在缝合时可能比预计的更为困难。缝合前必须将皮下脂肪层从深筋膜上作广泛的潜行分离，以减少缝合后的张力。缝合时应分层进行，先予缝合深筋膜，再缝合真皮与皮下脂肪交界处，注意线头埋入组织深部而不向外凸出，最后缝合皮肤，使各层组织能严密平整对合而无死腔。 2.分次切除缝合 瘢痕范围较大，一次全部切除既不能直接缝合，又不宜植皮时，如在面、颈等暴露部位，分次切除常为切实可行的方法。
但应注意，即使分次切除，瘢痕的四周也必须有足够的松弛组织，否则，在瘢痕切除后进行拉拢缝合时，可能使邻近组织器官移位，造成畸形。前几次手术切口应设计在瘢痕范围内，以免在正常皮肤上形成新的瘢痕。由于瘢痕内切口愈合较差，一般将周围皮下组织充分潜行游离，然后再分层次对位缝合，在缝合前应充分减张，拆线时间应适当延长。一般两次手术间隔为3～6月，在原手术切口愈合良好而瘢痕周围组织较为松弛的情况下进行再次手术。较大瘢痕行分次切除时，也可先切除一侧瘢痕，这样在缝合时创缘一侧即为正常组织，愈合较好，不致发生术后伤口裂开。
3.皮肤游离移植 对于一般瘢痕畸形，在瘢痕切除、周围组织复位、畸形纠正后，所遗留的皮肤缺损均可用游离植皮的方法修复。此种手术操作较简便，一次手术即可满足要求，需时较短，为较大面积瘢痕切除、瘢痕挛缩畸形等修复时最常采用的方法。
注意应根据手术部位、皮源情况选用刃厚、中厚、全厚、真皮下血管网游离皮片，采用大张、点状、邮票状、网状等植皮方法。瘢痕的全部切除、挛缩的彻底松解、创面的平整和彻底止血、术后的确切固定是手术成功的关键。实践证明，大部分烧伤瘢痕与正常组织间存在界限，可以通过仔细的手术操作显露，避免切除过深，且在此层上植皮成活率高，质量好。
4.皮瓣移植 瘢痕组织累及深部组织，在切除瘢痕后造成深部组织如肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等外露，皮片的游离移植不适用，而需要应用皮瓣移植。在某些部位，如
面部瘢痕、手部瘢痕等，为了获得皮肤色泽、质地优良的外形和满意的功能效果，也应视具体情况选择皮瓣移植。对于贴近骨面的不稳定瘢痕组织，可利用皮瓣移植以补充含有较丰富血供的软组织来达到增强血运、改善局部组织营养的目的。在进行含有头发的组织移植时，亦必须在组织中含有完整的毛囊（如头皮和眉毛的修复），这类移植采用带蒂的皮瓣移植较佳。
皮瓣移植后，因带有全层皮肤和皮下丰富的脂肪组织，故其收缩性远较游离皮片为小，能耐受外力摩擦及负重，抵抗感染的能力亦较强，皮肤色泽变化亦较少。在一些情况下，深部组织的损伤，需待皮瓣移植成功，局部有了血供丰富的软组织覆盖后，再进行深部组织的修复，如肌腱移植、粘连分离或器官再造等，因此皮瓣移植应用较为广泛。
皮瓣移植亦有其不足之处，如在治疗过程中有的需要多次手术，整个治疗时期长，且在技术操作上较为复杂，有时还需作强制性的体位固定，移植的皮下脂肪组织往往过于臃肿而有碍于局部的外观和功能恢复，还需要反复多次进行手术修正等。故在应用皮瓣移植以前，应根据患者的年龄、性别、职业、全身情况、局部缺损组织情况和患者的主观愿望等具体情况，严格掌握手术的适应证。
5.皮肤软组织扩张术 近年来，皮肤软组织扩张术的广泛应用，可使瘢痕周围正常的全层皮肤软组织的面积得以不同程度的增加，从而给局部皮瓣修复瘢痕切除后创面带来了更大的灵活性，明显提高了疗效；同时，也使皮瓣移植修复瘢痕切除后创面的适应证大大增加，即使没有深部的组织外露或粘连，也可选用皮瓣移植进行修复，以便获得更好的修复效果。而且，该方法扩张后的皮瓣具有质地良好、相对较薄的优点。凡体表各部需要修复或再造而局部皮瓣供区不足、周围有可供扩张的正常皮肤时，均可考虑应用。详见本书相关章节。
6.瘢痕皮肤回植 瘢痕皮肤回植是将过度增殖的瘢痕组织大部分切除，保留带薄层纤维组织的瘢痕表皮移植于瘢痕切除后创面上的一种方法。这种方法较适合于大面积的陈旧性瘢痕、皮源困难、不愿增加新的供皮区的患者。
实践表明，这种瘢痕皮肤可以像正常中厚皮片一样成活，但所需时间稍长，色素沉着明显，有较长的淤血期，初时常易被误认为是死皮，但在表层脱落后，可发现其下的上皮已覆盖创面，皮片已成活。术后偶有水泡形成，亦有复发的可能，但只要注意加压包扎，预防感染，一般不影响成活，且瘢痕皮肤成活后，过度增生现象不明显。
7.皮肤磨削术 磨削术是一种治疗浅表凹陷性瘢痕的有效方法，其原理是磨去病变处的表皮，必要时可达真皮的乳头层，靠毛囊、皮脂腺和汗腺等皮肤附件的新生上皮修复创面。目前皮肤磨削术多用于治疗由天花、水痘、痤疮等皮肤疾病遗留下的小的凹陷性瘢痕，去掉扁平瘢痕的色素沉着，磨低已达稳定状态的小的增生性瘢痕。
如适应证选择适当，操作细致，采用该方法一般能获满意效果，不会形成新的瘢痕。但磨削过深，会加重瘢痕形成。常见的并发症为皮肤色素沉着、粟丘疹、创面感染或（和）瘢痕增生。
8.复合皮和组织工程皮肤应用 复合皮（composite skin，CS）主要由真皮替代物（DS）和（培养的或薄断层）自体（或与异体混合）表皮成分两部分组成，是指（培养或非培养的）自体表皮与（自体真皮、脱细胞异体/异种真皮基质或人工真皮等）DS在体或离体构建的一种人工皮肤或皮肤等效物，是迄今为止最接近正常皮肤结构和功能的人工皮肤。
组织工程化皮肤就是利用组织工程的原理构建的一种人工皮肤或皮肤等效物，表皮细胞和真皮成纤维细胞都是皮肤组织工程化研究的种子细胞，DS是皮肤组织工程化研究的支架材料。在修复全层皮肤缺损创面时，移植由表皮细胞和真皮成纤维细胞构建的“复合培养皮肤（cultured composite skin，CCS）”研究推动了皮肤组织工程的技术进步。
在CCS研究的基础上，通过组织工程方法合成含表皮黑色素细胞、朗格汉斯细胞和皮肤附件(汗腺、毛囊、皮脂腺等)的功能性皮肤，无疑是最理想的结果。随着皮肤附件启动基因和干细胞分化调控机制的阐明，构建一种理想的、功能与外形近乎正常的人工皮肤替代物将很快成为现实，为大面积瘢痕切除后的创面修复带来了新的期望，使皮肤缺损的修复将从原先以消灭创面为目的的简单治疗模式向着“更加理想的创面修复速度和质量”这一整体治疗方向发展。
基于对皮肤真皮在创面修复中的作用认识，目前临床上大多采用天然的（异体/异种）无细胞真皮基质（ADM）、人工真皮、活性真皮和变性的自体真皮等真皮替代物（DS）与自体超薄皮片复合移植，可在减轻供皮区损伤的同时，显著提高自体皮肤移植质量。
鉴于DS血管生成直接影响移植物存活，由此产生了两种复合皮构建方式，即复合皮一步移植法或即刻移植法和二步移植法或延迟移植法。一步法就是将DS（如ADM）和自体超薄断层皮片双层皮片一次重叠移植在创面上；二步法是先移植DS，待其血管化（大约7～10天）后在重叠移植自体超薄断层皮片。近年已将这两种复合皮构建方法广泛用于各种皮肤软组织缺损、不同面积和不同部位皮肤烧伤和瘢痕患者的临床治疗。这些都是近年来开展的新技术，对于其应用于瘢痕的治疗值得深入研究和推广应用。
整形十六科（瘢痕综合治疗中心）供稿
