瘢痕的预防
目前，瘢痕的治疗尚无特效办法，所以瘢痕的预防在一定程度上来说具有比瘢痕治疗更重要的意义。研究表明：对瘢痕的预防主要包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防；主要目的是尽量去除各种造成瘢痕增生的因素，减少瘢痕的生长
,预防瘢痕对机体造成的各种危害。包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防。 一、瘢痕形成前的预防
包括治疗因素性瘢痕的预防和非治疗因素性瘢痕的预防。
（一）治疗因素性瘢痕的预防
这类瘢痕形成的主要原因是手术,也称医源性因素，该类原因造成的瘢痕在相当大的程度上是可以避免的，预防的具体措施是“五无加两适当”，即:无菌原则、无创技术、无张力、无异物、无死腔、手术方法得当与手术时机合适。
“五无原则”：进行手术时，应严格执行无菌操作原则；切开皮肤时使用刀刃垂直切开皮肤，且具有连贯性；手术过程中注意彻底止血；关闭手术切口时注意避免死腔形成；缝合切口时尽量选用无损伤缝线，皮下减张，做到切口无张力缝合，创缘对合准确。皮下减张时尽量避免使用横褥式缝合方法，避免造成皮缘组织缺血坏死。
手术方法选择得当：如磨削比较适合于治疗面部痤疮扁平瘢痕；深度烧伤宜早期手术大张植皮修复；设计切口时满足手术需要的前提下尽量遵循切口隐蔽、不影响美观的原则，如毛发区、耳后区、顺皮纹和面部轮廓边缘，若切口必须横过轮廓线、皮纹及关节时，应设计“Z”改形切口；设计皮瓣修复创面时，皮瓣设计要合理，不随意增加辅助切口。
手术时机合适：一般瘢痕应待瘢痕成熟后手术，挛缩性瘢痕造成组织器官畸形，影响功能和机体发育者，手术时机应适当提前等。
此外，术后创口观察和护理对创口愈合也是非常重要的一环，能早期发现切口缺血、出血及血肿等情况，及时处理；能清除创口的渗出及坏死组织，避免坏死组织引起的局部炎症反应造成坏死范围的进一步扩大；局部可以使用成纤维细胞生长因子和表皮细胞生长因子，促进创面愈合等，均有助于减轻瘢痕形成。
（二）非治疗因素性瘢痕的预防
非治疗因素性瘢痕主要是指外伤、烧伤引起的瘢痕，这类损伤是非医源性因素，往往较重，且伴有不同程度的感染。所以对这类损伤瘢痕预防的重点是预防和控制感染、适当的治疗方法促进创面早日愈合，如抗菌、抗渗出。
对一般性外力所造成的损伤应彻底清创缝合、适当方法修复损伤、争取创面一期愈合，对于深Ⅱ°及Ⅲ°创面均应尽早行削痂或切痂植皮覆盖创面，尽早封闭创面等。
二、瘢痕形成期的预防
瘢痕形成期的预防主要是针对创面愈合以后瘢痕成熟之前的瘢痕增生过程采取有效措施，减慢瘢痕的增生并渡过增生期而进入消退成熟期，转变成成熟瘢痕。主要方法有：加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等。
目前预防瘢痕增生的方法是多种多样，但效果不一，多选用副作用较小，方便易用的2～3种方法综合使用，进行综合防治，其效果优于单一方法。
（一）加压疗法
以弹性织物对伤口愈合部位持续压迫而达到预防和治疗
瘢痕增生的方法，称加压疗法。自
20世纪70年代，很多医疗中心一直把该法作为烧伤后预防增生性瘢痕的首选治疗方法。目前，该法作为一种预防瘢痕增生的常规方法，已被广泛接受。 1.适应证 加压疗法主要适用于增生性瘢痕，特别是全身大面积的增生性瘢痕，也可作为瘢痕疙瘩手术或放疗后的辅助治疗措施。
2.使用原则 一早、二紧、三持久。一早：即尽早开始压迫治疗，在创面愈合后即开始。二紧：就是在不影响肢体远端血运及病人能耐受的情况下，越紧越好，压力一般在1.33～3.33kPa（24～30mmHg）为宜。低于此压力效果不明显，高于3.33kPa则有可能造成静脉回流受阻，肢体水肿，甚至发生缺血性肌肉、神经损伤。三持久：就是持续性、长期压迫治疗，主张一天24小时连续加压，更换衬垫物及清洗皮肤等一次时间不得超过30分钟，压迫治疗时间不得少于3个月，一般应达半年以上。
3.常用方法
（1）海绵加压固定法 将聚丁二烯盐海绵剪成与所压迫的瘢痕一样大小，用粘胶将海绵固定于瘢痕表面，再用弹力绷带或者弹力套压迫，4～7天更换一次，压迫至瘢痕充血消退，由硬变软，由高变平后再巩固性治疗1～2个月。
（2）垫塑料夹板法 热塑夹板（thermoplast）为1,4-异戊二烯塑料制品，具有可塑性，在72℃～77℃热水中可软化，在软化时极易被塑型，可塑成所需要的形态，冷却10 分钟即可变硬、定型。根据这些特性，临床上将裁剪好的热塑料夹板，放入72℃水中软化后置于患处塑型，用于防止瘢痕挛缩造成的有关畸形效果较好。因其塑型后变硬，无弹性，故应内衬海绵和纱布，防止其直接接触皮肤，压迫皮肤坏死。热塑料夹板的透气性差，阻碍皮肤或创面水分蒸发，为避免此不足，可将热塑料夹板软化后快速打孔，并经常地更换衬垫及敷料，注意保持敷料干燥。
（3）弹性绷带压迫法 弹性绷带是一种纤维织物或外包纤维织物的弹力橡皮筋，每层可产生1.33～2.13kPa的压力，包扎2～3层可获2.67～5.34kPa的压力，未愈合的创面或使用夹板时，均可应用弹性绷带包扎。该法简单方便，四肢应从肢体远端的正常皮肤开始（仅露出指、趾末端），作螺旋状成“人”字形包扎，圈间相互重叠1/2～2/3。四肢需缠弹力绷带2～3层，躯干则需缠3～4层。腋部瘢痕挛缩可用半圆形海绵置于腋下，上臂外展90°及前屈10°体位（以避免肩关节向前脱位），以弹性绷带作8字形包扎。弹性绷带宜每天更换洗涤。下肢深度烧伤愈合后，开始下床活动时，虽然此时无明显瘢痕挛缩，但亦应包扎弹力绷带，以防因肢体静脉回流障碍，使已愈合的创面起水泡、溃破而形成新的创面。
（4）弹力衣（套）压迫法 弹力衣（套）的原材料为对苯二甲酸、乙二脂纤维及含88%以上聚氨基甲酸乙酯的长链聚合体纤维组成，称作珠罗纱立体织物。可按病人瘢痕部位制成面罩、背心、手套、裤子、袜子等，对防止面部、四肢、指（趾）的瘢痕效果明显。
4.效果 一般情况下，加压治疗2周可见效，表现为瘢痕痒痛症状减轻，1个月瘢痕变扁平，1年可软化。
5.注意事项 ①一旦深度烧伤创面愈合后即可采用加压疗法，但初愈的创面皮肤较嫩，易起水泡，内层应敷二层纱布再戴弹力套，平铺后尼龙搭扣粘合加压。②原则上实行24小时连续加压，睡觉时切勿解开，否则会把白天加压的效果抵消。③治疗过程中应维持有足够的压力，当弹性变小感到松弛时应及时更换新的弹力套，否则疗效将明显受到影响。④对于凹陷部位需填加毡垫或纱布块作为衬垫，使凹陷部位受力均匀方可压出实效。⑤注意瘢痕固定体位，颈前瘢痕固定颈部于头后仰位，颈侧瘢痕固定颈部向健侧过屈位，腕、肘、膝部瘢痕可固定关节于伸直位，踝关节处瘢痕固定关节于中立位，手背部瘢痕应将掌指关节固定于屈曲90°、拇指固定于对掌位、手指固定于伸直位。
（二）硅胶疗法
硅胶光滑柔软，无刺激性，在早期被用作压力治疗的衬垫。1983年Terkin等首先报道应用硅胶膜贴敷治疗瘢痕，之后经过大量临床实践证明硅胶膜贴敷治疗增生性瘢痕有一定的疗效，可减轻瘢痕局部的瘙痒与疼痛，促使瘢痕软化，甚至缩小瘢痕。其作用机制仍不清楚，可能与其压力作用、水化作用及硅胶生物学活性相关。目前可供使用的有硅凝胶贴膜、喷雾制剂和软膏等，多用于瘢痕的预防和其术后的辅助治疗。
1.适应证 ①任何年龄及各个时期瘢痕增生的预防；②瘢痕疙瘩的治疗及术后复发的预防；③皮片移植后皮片挛缩的防治；④关节部位瘢痕挛缩及组织缺损后软组织挛缩的防治。
2.使用方法 ①硅凝胶膜应妥善贴附于瘢痕表面，中间不要有间隙；②每天使用8～24小时，使用时间越长疗效越好；③每天清洁硅凝胶膜及瘢痕，硅凝胶膜凉干后可反复使用；④疗程至少要在2个月以上。
3.注意事项 ①应用硅凝胶膜较常见的并发症是皮肤丘疹及瘢痕表面汗渍、瘙痒，经清洁处理、暂停使用后均可缓解，并不影响继续治疗。②创面尚未愈合，不宜使用。
（三）药物疗法
分为外用药物和瘢痕内注射药物两类。比较常用的外用药物是康瑞宝、积雪草苷软膏、丹芎瘢痕涂膜及瘢痕止痒软膏，适用于各种瘢痕，对儿童及不能耐受其他治疗之痛的患者特别适宜。比较常用的瘢痕内注射药物是曲安奈德或以其为主的多种药物,一般用于小面积增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，详见下述瘢痕的非手术治疗部分。
（四）放射疗法
有90Sr、32P等同位素敷贴、X线和电子线照射等方法，其中以电子线照射剂量稳定、可控、安全为最好。目前多用于瘢痕疙瘩术后复发的预防，并主张术后早期应用，一般在2周内给予1 200～1 500rads。
（五）物理疗法
在创伤早期适时有效的应用各种物理因子处理创面，可以有效的预防或减轻瘢痕的增生，创面愈合、瘢痕增生后，应用物理因子治疗也有较好的效果，所以瘢痕的物理治疗不是创面愈合后才开始，而应始于创伤之后，贯穿于整个治疗过程之中，直到患者康复。主要方法如下：
1.直流电离子导入疗法 有较好的软化瘢痕和松解粘连的作用，用于增生期瘢痕。方法是将5％的碘化钾溶液，均匀地撒在面积与衬垫大小相等的滤纸或纱布上，再将滤纸或纱布放于直流电的负电极衬垫上，置于治疗部位。阳极衬垫不放任何药物，按对置或并置法，置于阴极治疗部位的对侧或远离部位，分别用沙袋或固定带固定好后，即可进行治疗。治疗时电流密度一般为0.05～0.1mA/cm2，每次20分钟，每日1次，10～15次为一疗程。此外还可导入丹参、透明质酸酶和胰蛋白酶来治疗瘢痕。近年来已有导入胶原酶来治疗瘢痕，取得较好效果的报道。
2.等幅中频正弦电流疗法 对瘢痕有明显的镇痛、止痒和消炎消肿作用，可较好的软化瘢痕和松解粘连，常用于增生期瘢痕的预防。一般用条状电极，两电极分别置于瘢痕的两侧，电流强度以患者能耐受为度，每次20分钟，每日1～2次，20～30次为一个疗程。
3.超声波疗法 治疗方法分为接触移动法和水下辐射法。接触移动法用于体表较平坦部位，超声探头与治疗部位的皮肤垂直接触，加耦合剂后，缓慢往返运动或作圆圈式均匀移动，连续输出功率为0.75～1.5W/cm2，时间5～15分钟，视瘢痕面积大小而定，每日2次。水下辐射法，在煮沸后的温水中进行治疗，适用于肢体远端如手、腕、足、踝，瘢痕小并有骨骼突出的部位。此外还可利用超声波将药物，如激素、丹参、胶原酶等，经皮肤导入体内进行治疗，即超声药物透入疗法。
4.紫外线疗法 在增生活跃期瘢痕，用Ⅲ～Ⅳ级红斑量紫外线局部照射，可以改善局部微循环，增加胶原酶的活性，促使胶原降解增加，减轻瘢痕增生程度。瘢痕增生期的再生神经早期为没有髓鞘的裸轴突，对任何轻微的刺激都很敏感，可引起疼痛和痒感。采用弱红斑量紫外线照射，对新生的神经末梢不造成营养代谢障碍，从而减轻瘢痕引起的搔痒和疼痛。
（六）功能康复综合疗法
包括早期体育疗法、保持关节功能位与妥善固定、物理疗法等。对烧伤患者来讲,待其一般情况好转,创面开始愈合时,即可开始进行缓慢的主动与被动活动,如关节屈、伸、外展、内收、外旋与内旋等活动,每日进行2～3次。当创面完全愈合后可利用可塑性夹板、各种器械、按摩、浸浴、家务训练等体育疗法，保持各关节于功能位，对抗瘢痕挛缩，预防肢体功能障碍,促进病人心身康复。
应当强调，此时期病人多在家自己治疗，因此这一措施时常被忽略。医生应给患者或其家属认真介绍这些措施对预防瘢痕增生的重要性，督促和落实这些措施的有效实施。
整形十六科（瘢痕综合治疗中心）供稿
