正常人体表面常存在不少斑痣，有的是平坦的，有的则高出表面，有的有色素，有的无色素；有的呈点状，有的成大片；有的长有毛发，有的光洁无毛。每个正常人体表面大约平均可以找到15——20颗痣，这些痣大都是良性的，无需治疗。恶性的黑色素瘤的发生率据国外文献统计只占所有斑痣的1．8／100000X15(以每人体表面平均有15颗痣计算)，因此发病率是非常低的。哪一种斑痣需要治疗和如何治疗，这是整形外科医生应该熟悉的。色素沉着与皮肤组织结构有着密切的关系。
皮肤可分表皮及真皮两大层。表皮可再分为基底层、棘细胞层、颗粒层、角化层，在手掌及脚底则在角化层与颗粒层间还有一层透明层。
基底层在真皮上方，在这层组织中，存在着三种细胞：基底细胞，透明细胞和树突状细胞。
基底细胞是一种直立的柱形细胞。
透明细胞散布在基底细胞之间，清澈而形小，有染色深的细胞核。一般均认为痣细胞即来自这种透明细胞。在色素形成活动时期，此种细胞亦可变成树突状细胞。有人认为它是神经组织来源，与皮肤内触觉感受器有关，但另些人则认为系由基底细胞变形而来。
树突状细胞平时不易观察到，在用(Dopa)染色后方显现。有人假说，细胞中含有杜氧化酶，这种酶在遇到杜巴染色后就形成黑色。在人体血液中原含有类似杜巴染色物质，即酪氨基酸，遇到黑色素细胞中的氧化酶(即酪氨基酸酶)后，就成为黑色素。
透明细胞和树突细胞都是杜巴染色阳性的细胞，在暴露于日光后，阳性细胞即大量增加。有人甚至说，在光照情况下，基底细胞也可呈杜巴染色阳性而呈黑色。
关于痣细胞的来源，目前有二种说法。一部分人认为它们来自上皮细胞，系普通基底细胞的一种功能性变形。实验证明皮肤经X射线照射后，可有40%的基底细胞变成树突状细胞。但另一部分人则认为系来自神经组织。在胚胎期中，从表皮的神经冠发展而来。在我们见到的病例中有一例右手大片皮内痣，黑色部分无痛觉存在。这种情况虽然少见，但似可说明二者之间的密切关系。
斑痣
分类 斑痣依据其细胞形态，可分成两大类：非细胞性斑痣和细胞性斑痣。
一、非细胞性斑痣：可分为二种类型。
(一)雀斑：这是一种黄褐色的斑疹，特别容易发生在面部及其他暴露部位，可分幼年型及老年型。幼年型出现于儿童期，任何部位均可发生；老年型见于面部、手背及前臂。幼年型雀斑与接触日光有关，可在春季发生，到秋冬季节又退去，往往在3——4岁时开始发现。雀斑仅在基底层有色素过度沉着，有时也可以分布在真皮上层，没有痣细胞。上皮脚不伸长，无交界变化，不致成为恶性。透明细胞、树突状细胞亦不增多，这在诊断上有意义。
(二)色素斑：较雀斑为广大，小块或大片出现于皮肤上。幼儿出生时即有，稍大后可渐退去，多位于腰骶部。色素斑仅为色素的堆积，可自黄色、蓝灰色到淡黑色，常发生在不暴露的部位，故与暴露日光无关。此斑亦可出现于人体其他部位，或呈多发性。亦可见于成年人，并且逐渐扩大面积。色素斑在真皮中间层出现梭形或星状细胞，细胞内有褐色素颗粒，来自胚胎期中的神经嵴，无恶性倾向。
以上两种斑痣均毋需治疗。
二、细胞性斑痣：可分为五种不同的类型。其中四种有恶性倾向，有可能发展成黑色素瘤。但正如前所述，这种恶变的可能性极小，故应嘱病员不必对此产生过多的顾虑。
(一)皮内痣，这是最常见的一种细胞性斑痣。它常是一种局限性的颗粒，但亦可成片状出现。体表大片的黑斑及上下睑间的分裂痣多属此型。表面平坦或稍高出，常有毛发生长，颜色可自正常到深黑色。有时成带蒂状或疣状。痣细胞都在真皮层中，表皮及真皮交界处，没有活跃的痣细胞。典型的痣细胞成蛋形，有分界明显均匀的细胞浆。核大、形圆或成蛋形。胞膜清晰，胞浆均匀一致，有时有多核细胞出现。痣细胞中含有黑色素，也可能没有色素存在。在细胞中色素颗粒小而有规律。痣细胞上方的表皮正常，亦可被压成扁平形。痣细胞形态不一致，在真皮浅层，痣细胞可象上皮细胞或上皮样细胞，在真皮深层，痣细胞可象组织细胞、成纤维细胞或神经鞘细胞。有时表皮可有角化增殖，成乳头状或带蒂状。
颗粒状的皮内痣是一种良性痣，一般可任其自然存在，不需任何处理。有时皮内痣的表面可发生角化过度，形似乳头状瘤和花边样向外增生，成片状出现于皮肤上，称疣状痣。
(二)交界痣：交界痣表面平滑，或稍高出表面，一般均无毛发生长，大小在2～5毫米之间。颜色自淡棕、棕黑、青灰到蓝黑色。好发生于足掌、手掌、生殖器及阴囊等部位。这种痣有恶性变倾向，应加注意。如某些外形良性斑痣的毛发逐渐脱落，应认为在毛囊处开始有交界变化。依据统计，儿童交界痣的百分率较高，成年人交界痣的百分率低。这说明交界痣本身是处在一个随年龄增大而向皮内痣转变的过程中。
交界痣的特征是在表皮真皮交界处，有活跃的痣细胞，此种痣细胞巢尚与表皮相接连。基底层常染色很深，色素在基底树突状及透明细胞中，后者细胞多成单个或集落状，其中有黑色素，黑色素量不等。真皮内有黑素细胞，无炎性浸润。此外还有许多吞噬色素细胞散在其中。在恶性前期的交界痣，痣细胞在表皮基底部弥漫散布，核形态不规则，胞浆内具有小空泡，使表皮底部结构紊乱。在某些病例中，真皮浅层有大量黑色素细胞和带状炎性细胞浸润，此种交界痣很难与早期恶性黑色素瘤鉴别。
因为交界痣有恶性倾向，故在手掌、脚掌等部位者应及早进行预防性切除。
(三)混合痣；这是皮内痣和交界痣的混合型。在某个黑痣标本中，大部分虽系皮内痣，但如有少数呈交界痣现象时，即应称之谓混合痣。混合痣包含二个组成部分，即真皮内色素母细胞及向真皮浸润的神经鞘细胞(许旺氏细胞)。此种向下移动的趋势停止后，混合痣即转化成皮内痣。但这种转化大部分发生在幼年期，在年龄增大时，混合痣即不再有此种转化现象。由于尚未明了的原因，在足跟、手掌及生殖器部位的混合痣中，此种从表皮向真皮移动的活动常较其他部位的为大。
混合痣大部分不高出表面，成圆形或卵圆形，大小不规则，有的呈颗粒状，但亦可呈大片出现。有或无毛发，色素从深黑到较黑。由于它没有标准形态，因此在临床诊断
上较为困难，往往需在手术切除后经病理检查才得到正确诊断。
(四)蓝痣：临床上较少见。通常生长在臀部、足背、手背及面部，色素自棕色到蓝黑色。蓝痣界线显明，成圆状或卵圆状，大小约在数毫米以内，很少超过1．5厘米，多以单个形式出现。色素细胞成群而不规则的集中在真皮下1／3处，位置较深，故呈现蓝色。细胞伸长成梭形，有时亦可伸展到皮下组织中或向上靠近表皮，但表皮仍属正常。细胞中有小颗粒的黑色素及许多吞噬色素细胞。在少数病例中，蓝痣可呈浸润性大块斑状。蓝痣很少发生恶变。如发展成恶性时，梭形细胞即失去原形，可产生坏死区域；细胞肿大，呈空泡性改变，可产生转移而造成病员死亡。
(五)幼年型黑痣：这是一种在孩童期常见到的黑痣，临床上属良性，但在病理切片观察时，却很象黑色素瘤。其与成年黑色素瘤不同之点在于常出现特殊性的肿瘤巨细胞；巨细胞呈圆形、椭圆形或星形，具有嗜酸性胞浆，胞核外形不整齐。而在恶性黑色素瘤中，有时虽亦有偶见巨细胞，但为巨大细胞而形态则较奇异。如在1岁以内见到时，可来自母体，待到青春发育期，因内分泌刺激而促使它迅速发展。这种痣有恶性倾向可能，故应及早予以彻底切除。文献上报道巨大型幼年黑痣经手术切除后，仍难免于以后转移而致死亡。
诊断 单纯依靠斑痣的临床形态来诊断它的类型和性质是相当困难的，必须将切除标本送病理切片检查。而除上述各种斑痣类型外，还可能出现较少见的其他皮肤上病理性增生物如疣状痣、皮脂腺痣及神经痣等。
Allen证明儿童身上50颗痣的98%有交界变化，而在400颗成年人的痣中只有12%有交界变化。因此他认为皮内痣的形成主要是一种幼年期的发展过程，到年龄较大后就停止发展。皮内痣是良性的斑痣，不论有无受损伤或刺激，均不会变成恶性。皮内痣通常有毛发，但有些皮内痣却并无毛发或只长很少毛发，因此我们不能说没有毛发的痣都不是皮内痣，都有恶性倾向。交界痣有恶性倾向，但真正发展成恶性的极少。交界痣表面平坦或仅略高出表面，色素呈淡或深棕色，无毛发生长。它常生长在手掌、脚掌、手指末端等易受刺激的部位。
在孩童时期扁平的毛细血管瘤虽然很容易和斑痣作区别，但某些皮肤上的血管扩张症在外形上很象斑痣，应作鉴别诊断。
皮内痣有时在临床上很难与上皮瘤或基底细胞癌相鉴别，而需借助病理切片作出诊断。我们曾见到数例颈后部“皮内痣”(临床诊断)因二次破溃出血，切除后证实系从上皮瘤基础上发展成为基底细胞癌。
治疗 绝大部分的斑痣，特别是点状的皮内痣，除少数有碍外貌外，一般是毋需作任何治疗的。但如经常有继发性感染者，应予手术切除。大块的斑痣，影响外貌，可考虑切除，切除后如创面不能缝合，可予皮肤移植。如已证实为交界痣，则应一次切除，而且此种手术最好在青春发育期以前进行较为妥善。皮内痣可在周围1～2毫米处切除即可。切除标本应作病理切片检查。交界痣如经初步确定，应作手术切除为最妥当。切口应离边缘稍宽，切除标本应送病理切片，观察是否已有恶变。无切片检查的外科治疗是较危险的。在手掌、脚趾、脚跟部斑痣，不论在临床上是否已确定性质，应作早期预防性切除及送病理切片检查。男子上唇斑痣易受剃须的刺激，引起恶变可能性较大，亦应予以切除。
除手术方法外，还可以使用二氧化碳或液氮的低温冷冻，三氯醋酸或电解凝固等方法来烧灼一些点状的皮内痣。但应注意应用本法后就无法作病理切片检查，故必须先作出有把握的诊断后方可施行。另一方法是用剃刀连同皮肤将痣削平，底部组织再用烧灼剂处理，切下的标本送病理切片检查。如证明为皮内痣，即不再处理，如为混合痣，则应再作切除或再作较深的电烙。
在孩童时期进行斑痣的处理远较成年后处理为安全。
许多黑色斑痣都属于皮内痣性质，原则上都毋需予以处理；但由于它经常发生在面颈及手臂等暴露部位，且长有毛发，有碍外貌，在儿童则影响儿童的身心发育，故亦有治疗的适应症。少数面积较大属于交界痣性质的斑痣，则应予及早手术切除，而且最好是在青春发育期以前进行。
如皮内痣面积较大，不能作一次切除缝合，或勉强作缝合后可造成附近器官如眼、鼻、口角等的歪扭，则可考虑作分次切除。先在黑痣范围内作一次小面积的梭形切除，加以缝合，以后每隔3——6个月后，再作一次切除及缝合。一般经过2～3次切除手术，直到全部黑痣切除净尽为止。
如黑痣面积很大，切除后就不可能作直接拉拢缝合。有人提出用切皮机切除斑痣，但勿深及毛囊(方法与采取较厚的中厚皮片相同)，以后任创面逐渐愈合。此法的缺点是有时不可能将斑痣细胞全部切除净，以后仍可能部分复发，且创面愈合后有形成增殖性疤痕可能。彻底的治疗方法是将黑痣全部切除干净，然后在创面上予以中厚或全厚皮片移植。但面部有毛的黑痣有时波及眼睑缘、泪小点、鼻翼等组织，如切除净尽就会影响到局部器官的完整，或因年幼修复手术进行困难，在这种情况下可以考虑暂时保留睑缘某些重要组织，不予切除，待儿童较大时再进一步作切除及修复。一般说来，斑痣仅随年龄而增大面积，但有时亦可因感染等因素，或不能查明的原因而扩大增生。在这种情况下，应作彻底切除手术，术后标本送病理切片检查以排除恶变存在的可能性。眼睑分裂痣在切除后，应立即作一期或分期的睑板及眼睑皮肤整复手术。
对于大面积斑痣是否有恶变的可能性问题，目前尚无肯定结论。这类斑痣在幼年时期呈混合型者较多，有人认为在青春发育期后，这类混合型斑痣有发生恶变的可能。Greeley统计，在56例大块黑痣中，有6例发生恶变(10%)。但在我们所进行手术的大面积斑痣病员共90例中，52例系皮内痣，38例为混合痣，均未见发生恶变。
恶性黑色素瘤
黑色素瘤系指有恶性变化的色素斑痣，但并非所有的黑色素瘤一定由斑痣恶变而来，亦可自然发生。约有20%的黑色素瘤无色素出现，故色素多少常与恶性程度无关。黑色素瘤占全身恶性肿瘤的1～2%，占皮肤恶性肿瘤的20%。创伤、慢性刺激和不恰当的治疗对斑痣(交界痣及混合痣)转变成黑色素瘤有显著的关系，例如经常存在刺激如穿鞋过紧，梳发，剃须，以及烧灼、外伤、感染、放射能等都可引起斑痣发生恶性变化。
足跟是好发部位，头颈及四肢次之。男女性别无特殊区别，但妇女妊娠期中肿瘤发展较快。任何年龄均可发生，但年幼病例的预后较好，故有人认为青春期前发生的都不是真正的恶性黑色素瘤，而只是幼年型黑痣。
发展成黑色素瘤的斑痣，多属于交界痣或混合痣性质，对于此种斑痣应随时注意有无变化发生。一般小痣如出现逐渐增大，血管扩张，血行增加，色素加深，四周有炎性反应，色素向四周正常皮肤侵延或出现卫星状小黑点等，即表示有转变成恶性的可能。此外，如斑痣破溃出血，经常发生感染，疼痛发痒时，亦应予以注意。黑色素瘤发生溃疡时则多已至晚期，在鉴别诊断上应予注意。有时可因误诊为脓肿，进行切开引流而导致广泛转移。
黑色素瘤大部分病例经淋巴管转移到区域淋巴结，小部分血循环丰富的瘤可由血液转移到肺、肝、骨、脑等器官。
诊断恶性黑色素瘤主要依据色素变化及临床症状，但有时存在着一定困难，往往在临床上诊断为已有恶性变的斑痣，切除后经病理切片证明却无恶性变化。如作活组织检查，应将整个标本切除送验，方为安全，而不应作切取部分组织检查，更不应作穿刺吸出法。
我们认为对斑痣恶变的认识不能机械。若单纯的从某个小痣出现某种异常症状，即认为已有恶变是不妥当的。临床上，我们常看到一些病例，出现斑痣突然增大，或有痒痛，或有毛囊炎发作，或出现卫星状小痣，但最后检查切除标本，均未见有恶性变化。因此，对于斑痣恶变问题，既要从实际情况出发，提高警惕，妥善作好手术前各项准备以避免造成严重后果，又要广泛作宣传教育，使病员对此有较正确的认识，以作好癌病的防治工作。
目前治疗恶性黑色素瘤的最好方法是外科手术切除，包括大块切除肿瘤及区域淋巴结清扫术。在指端或足趾者应作截肢术。放射治疗不敏感，仅能作为手术后辅助疗法，或晚期病例的姑息治疗。化学药物如噻替派、氮芥、环磷酰胺、羟基尿、长春新碱等对恶性黑色素瘤有一定疗效，可作为手术前后的综合治疗。
近年来，免疫疗法对恶性黑色素瘤有一定效果。应用卡介苗皮内注射或大面积划痕接种可作为治疗恶性黑色素瘤的综合疗法的一环。也有人报告口服卡介苗对恶性黑色素瘤转移性肺癌有一定疗效。
