下颌前突畸形（地包天）的标准化规范手术治疗

中国医学科学院整形外科医院颌面整形外科主任医师  杨 斌 教授   

　　人际交往中，第一印象来自面部，所以端正、匀称的脸部结构在人体美中具有特殊的地位：面部上、中、下三部分比例均匀，五官排列协调、生动，是构成容貌美丽不可或缺的要素。
　　“下辅学堂地阁朝，承浆俱满是官僚。如教中辅来相应，必坐枢庭佐舜尧。” 意思是说：地阁（下巴）饱满就是官相之人。大名鼎鼎的明太祖朱元璋地阁雄奇（下巴看上去又大又长），在当时被认为是帝王之相。由于古时没有摄影技术，古人容貌只能靠画像记载，朱元璋真实的长相无从考证，但多数历史学家和画家将他描述为一个面部奇长、下巴突出、面中部略显凹陷的形象。作为一个颌面整形外科医生，看到朱元璋画像第一印象是：他可能患有下颌前突畸形，即通常说的“地包天”。由于古代医学对颌面畸形认识的局限性，人们只是认为他相貌奇特，却并未想到这是一种畸形表现。
　　人类是大自然最为精细的杰作，每一部分的构成都有着重要的形态学和功能学上的意义。正常情况下，我们的面中部略凸出，面容饱满，侧面曲线流畅、优美，上下牙齿咬合时，上前牙咬在下前牙的外面，如果情形相反，就形成了下颌前突畸形，也就是我们俗称的“地包天”，或叫“前牙反牙合”“兜齿”，这种畸形在中国人中较为常见，它不仅影响容貌，也严重影响咀嚼功能和语言功能。 随着现代医疗技术的发展，下颌前突畸形整形已经成为一项成熟的医疗技术，这项无论是对容貌的改变还是咀嚼功能的改进都效果显著的手术，为众多饱受“地包天”困扰的患者提供了帮助。笔者临床上治疗过的很多患者，在彻底告别畸形带来的苦恼后，以“崭新的”面貌和更加健康自信的心态融入社会，开始新生活。

　　二、病因、发病情况：
　　下颌前突畸形形成的主要原因有遗传、疾病、创伤、不良生活习惯等
　　（一）遗传因素：患者常有明显的家族史，欧洲Habsburg家族的Habsburg颌骨就是典型的遗传性下颌前突畸形，近半数下颌前突畸形患者亲属中有类似畸形存在。
　　（二）疾病、创伤：1、先天性颅颌面畸形：先天性面中部、上颌骨发育不足，如Crouzon综合征、Binder综合征、唇腭裂等。这些先天畸形影响骨缝以及骨表面的增生、针对畸形实施的前期手术对上颌骨发育的限制等，都会导致下颌前突畸形。 2、其他疾病：佝偻病维生素D缺乏影响钙磷代谢使得骨代谢紊乱，造成下颌骨发育畸形表现出前牙反颌、开颌；成年后垂体分泌过多的生长激素使下颌骨过度发育；严重的扁桃体炎或者呼吸道周围腺体肿大患者为了保持呼吸通畅、减小压迫刺激往往会伸舌，长期重复该动作带动下颌前伸可形成下颌前突畸形；颜面舌部血管瘤、肢端肥大症、变形性骨炎以及巨颌症均可伴有下颌前突畸形。（3）创伤：面部创伤，特别是青少年时期的颏部创伤导致的髁状突间接损伤，可造成生长抑制、发育不全，也会因局部血流的增加而引起下颌过度发育；另外颌面部骨折的错位也可导致下颌前突。
　　（三）乳牙期或者替牙期由于不当喂养方式、不良生活习惯（如吮吸习惯不当、长时间啃咬奶嘴等硬物）引起的牙合异常也会导致下颌前突畸形的发生，而且是重要的后天因素之一。

　　三、临床表现、功能障碍及危害：
　　（一）颌部异常发育产生面部畸形 ：患者下前牙包在上前牙外面，下前牙就会对生长发育中的上颌骨产生限制，使其不能正常的发育，而下颌骨发育一般晚于上颌骨，在后者生长停止后仍能继续发育，加之正常情况下上颌对下颌的限制被解除，使下颌过度发育，导致面中部变得短小凹陷而下面部宽大突出，严重影响患者的容貌美观、生活质量，造成心理负担。
　　(二)影响咀嚼功能，易患消化道疾病：患者由于反颌，牙齿排列出现紊乱，其上下前牙不能正常咬合，切割食物的功能降低，而主要行使咬合碾磨的磨牙也不能有效发挥其功能。上述原因使食物不能被充分碾磨切碎，胃肠负荷加重，长期如此，将导致慢性消化系统疾病。
　　（三）影响语言功能：对一些字、词句不能准确发音，影响语言交际功能，生活、学习和工作均受到影响。
　　（四）继发颞颌关节疾病：由于下颌前突、咬合错乱，常引发颞颌关节功能紊乱，导致颞颌关节区疼痛并放射到头颈部，出现关节弹响不适、张口受限等症状，严重影响生活、学习和工作。

　　四、诊断检查以及畸形性质、程度的判断：
　　下颌前突畸形的诊断主要依据查体和影像学检查来确诊，通过定位X线头影测量或三维CT影像测量分析，可以确定下颌前突和牙齿错牙合的性质和程度，明确是由于上颌后缩造成，还是下颌前突造成，或是两者皆有。

　　五、治疗原则、手术方法、相应口腔正畸：
　　下颌前突畸形给生活带来如此多的困扰，及时就诊、治疗就显得至关重要。儿童时期该病可戴矫治器治疗，婴幼儿时期正确的喂养方式和正确的生活习惯可有效预防畸形的发生；而成人由于骨骼已完全发育，矫治器矫治效果欠佳，所以患者必须到正规医院的整形外科，通过下颌前突畸形整形手术治疗，术后配合牙齿正畸才能获得满意的效果。不同畸形可采用与之相应的手术进行矫治:
　　（一）对因下颌前突导致的反颌畸形需要行下颌骨截骨后移术，即通过特殊的截骨方式，将下颌骨整体后退而达到矫正畸形的目的。该手术同时矫正下颌前突和上下牙咬合关系，不仅使患者侧面看更加美观而且咀嚼功能也得到了改善。对于颏骨过长者还可行颏部截骨进行缩短。
　　（二）有的“地包天”并非由于由下颌骨过度发育造成，而是因为上颌后缩而引起，对于此类患者则需行上颌骨截骨前移术。前移后，术前侧面观凹陷的面部会随之改善。个别患者术后如果鼻部相对低陷，还可通过隆鼻手术进一步增加立体感。
　　（三）上、下颌都存在畸形者，则需通过精细的手术设计，同时进行上下颌骨的双颌矫正手术。必要时还要进行颏部截骨。有时需要行鼻周梨状孔充填手术改善面中部凹陷。
　　（四）手术方法：双侧下颌升支失状劈开截骨后退术，即沿下颌升支内侧面的水平骨切口，升支前缘的矢状骨切口及磨牙颊侧的垂直骨切口，简单说就是沿升支的上端内侧面斜切到升支的下方外侧面，左右操作相同，使下颌骨中分游离向后退到理想位置、固定。
　　（五）手术时机：一般宜在颌面骨骼发育生长稳定后进行手术，女性16岁以后，男性18岁以后。一些特殊严重病例可以提早手术时间。
　　（六）术后口腔正畸：颌骨整形术后错颌畸形（原来异常的咬合关系）基本恢复正常。对于轻度的咬合关系不协调、个别牙的错位等，需进行术后口腔牙齿正畸治疗
   
　　六、手术的风险如何规避和预防：
　　下颌前突整形，是一项对医生本人的技术水平和医院硬件条件要求都很高的高难度外科手术，患者在确定手术时一定要慎重。看了下面的内容，也许你会觉得手术并发症听起来好像很多，但是一般在医院硬件条件完备、主刀医生手术经验丰富、手术技术娴熟的情况下进行手术，严重并发症发生的几率还是很小的。一方面，患者在选择进行下颌前突整形手术时要有足够的重视，具备风险意识；另一方面，医生在手术过程中精细操作，严格的控制并发症的发生；一旦出现并发症，患者应积极配合医生进行治疗、修整和补救，将并发症给手术带来的问题降到最低。
　　（一）术中出血：严格的说任何手术都会有不同程度的出血，但随着术式不断改进、手术器械不断完善加之医生的精细操作，虽然会有少量出血，但是严重的、甚至引起呼吸道梗塞窒息等的大出血已极为罕见。只要术中仔细止血、操作规范、缩短手术时间，出血是可以控制的。
　　（二）神经损伤：术中可能损伤的神经有下齿槽神经、舌神经及面神经。最常见的为下齿槽神经的损伤，后两者极为罕见。由于神经极为敏感，下齿槽神经轻微的牵拉和碰触也可引起局部感觉迟钝及麻木，一般为暂时性的，数周、数月后逐渐恢复，也有少数为持久性麻木或感觉异常（主要和神经损伤的程度有关，因损伤的程度不同而不同），期间可口服神经营养药物、配合理疗和手法按摩帮助恢复。
　　（三）骨折：骨折的类型很多，位置多变。引起骨折的原因有很多种，如：截骨线连接处不充分，有皮质骨桥存在；外侧骨皮质相对较薄；下颌下缘劈开不充分等。术中发生骨折，可及时采取相应的固定措施，由于骨骼系统的自我修复能力较强，处理得当，一般不会影响手术效果，无需过度紧张。
　　（四）颞下颌关节紊乱综合征：下颌骨升支内外骨板离断后近心骨段由于肌肉牵拉会移位，使其逆时针旋转。术中医生可以凭经验将髁状突固定在关节窝的最佳位置，避免影响颞下颌关节。该并发症发生概率较低，一般可自行恢复。
　　（五）其它并发症：外科手术都会存在感染，肿胀等并发症，这些是所有外科手术不能避免的。由于口内的环境较特殊，与外界相通，且要不停的进食，所以保持伤口清洁就显得十分重要。术后面部会肿胀一段时间，肿胀消退的时间存在个体差异，因此不必焦虑。

　　整形外科如同其他各个外科专业一样，有着严格的手术适应证、手术原则、规范操作、医疗护理常规等等，在具有正规专业科室、手术室、麻醉科、恢复室（或ICU）、护理部等相关科室设置的三甲医院进行整形手术是相对安全的。一个成功的手术有很多重要的环节组成：除了医院硬件条件完备、主刀医生具备精湛娴熟的手术技术之外，手术团队的整体配合、安全的麻醉配合、完善的术后监测、及时有效的危重症抢救、手术后细致的护理等缺一不可。只有选择具备以上条件的医院，一旦发生并发症，才能得到及时有效的救助，最大限度地降低风险，在保证患者安全的前提下进行高质量的手术，获得满意的整形效果。

　　矫正下颌前突畸形（地包天）不仅仅是对容貌美的追求，更是对自身健康的一种正确对待。真心祝愿所有的为“地包天”所困扰的朋友经过积极正确治疗，重塑美丽容貌和健康生活！