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李强
新生儿外生殖器异常的评估
新生儿外生殖器异常是指：新生儿的外生殖器与正常孩子不同，既不象男孩也不象女孩，有时是介于两者之间，这时一般称作外生殖器发育异常或者外生殖器发育含混，俗称两性人。其实孩子生殖器虽然外观区别不大，形成原因却有许多，一般在医学上根据成因不同分别称为真两性畸形、假两性畸形、局部某器官畸形等等。
新生儿外生殖器发育异常对于接诊的小儿科医生来说不论在诊断和治疗方面均是一个困难的挑战，尽快确定诊断和制定合适的治疗计划不论从医疗、心理还是从社会的角度来看都是非常必要的。他们需要从那些外生殖器发育异常的患者中筛选出需要进一步进行两性畸形检查的患者，对其进行必要的调查，并推荐他们到经验丰富的医疗中心进行诊断和治疗。
当外生殖器异常的孩子出生后应立即处理，因为产房的只言片语就可能使孩子的父母、亲戚在对孩子的态度上造成非常持久的影响，不要随便尝试诊断或者确定性别是非常重要的。要给孩子的父母显示其发育异常的生殖器，强调在孩子的身上两性的器官均有发育，但均可能出现发育不完善或过度发育。异常发育的外生殖器可以矫治，使之成为一个健全的男孩或者女孩。应鼓励孩子的父母不要太早给孩子起名或者登记性别，如果可能，最好在进一步确定性别后再作决定。孩子的父母应和医生共同商讨如何确定孩子喂养性别，每一个孩子需要根据体格检查、实验室检查、父母的感觉等因素进行个性化地考虑。有时最好将孩子交由第三者进行判断。来自于卫生工作人员的意向对父母如何理解异常外生殖器的发育问题可能产生持久的影响，然而处理好父母与孩子的关系也是非常必要的。
一）理解性分化
为了理解性分化异常的成因，需要理解在正常性发育过程中遗传和激素对性发育的影响。在妊娠6周以前，胚胎的性腺组织尚无区别，它既具有形成男性性器官的能力，也可以发育成女孩的性器官。新生儿生殖器的外观在很大程度上取决于在性分化的关键时期是否存在向男性分化的遗传和激素的影响。当缺乏这些向男性发育的影响时，胎儿倾向于发育成女孩。性别发育畸形主要起因于胎儿在实现正常的男性化过程中受到一定的干扰，或者在正常女性的性分化过程中受到一些引起男性化因素的影响。
男性性分化目前认为是起始于Y染色体短臂上的SRY基因，在SRY基因的影响下，未分化的性腺组织形成睾丸，而睾丸产生的激素环境导致男性的性分化：睾丸激素刺激中肾结构发育（可发育成附睾、输精管和精囊），抗苗勒氏管激素抑制副中肾结构的发育（可发育成输卵管、子宫和阴道上部）。在外生殖器的皮肤中，睾丸素被转化成双氢睾酮，从而促使外生殖器结构的男性化，绝大部分男性分化大约在12周完成，此后，阴茎逐渐生长、睾丸也下降到阴囊中。当缺乏SRY基因时，就出现女性分化，在生殖器的形态发生过程的任何步骤中均可能发生错误，影响其正常的发育过程，导致外生殖器畸形。
二）何种新生儿需要仔细检查？
当婴儿的外生殖器在出生时存在明显的发育异常时，应该仔细进行检查以便确定孩子的性别。尽管，在很多情况下，外观具有一定的欺骗性。例如，婴儿出现双侧隐睾和正常外观的阴茎结构可能被当做男孩，但实际上可能是一个女孩，只是她具有先天性的肾上腺皮质增生症导致其具有男性化的外观。同样的，一个阴蒂发育稍大貌似女孩的婴儿，也可能是一个男孩患了严重的雄激素不敏感，因不能尽早矫治其隐睾症，最后被迫切除睾丸，以免其出现睾丸的恶变。因此，对于性发育异常的孩子，在临床上需要一个详尽的检查标准。在一定程度上，这种标准可能具有一定的灵活性，甚至也可以把一些轻度的尿道下裂划分为男性化不完善的一种类型。然而，随着其严重程度的增加，辨认也更为容易，可能表现为更严重的尿道下裂或者一侧的隐睾。关于性别发育异常患者生殖器检查的项目见表一，请注意，只要在一个婴儿身上，可见前3个表现，就可以初步认为他是个男孩，反之，后3个则提示为女孩。只要少数患者的生殖器是很难确定的。
存在性发育异常婴儿的可能表现
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男性表现
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足月儿双侧不能触及睾丸
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尿道下裂伴有阴囊分裂
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隐睾伴有尿道下裂
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不确定
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性器官发育不明确
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女性表现
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阴蒂不同程度的增生
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阴户短缩只有一个开口
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腹股沟疝中含有一个性腺
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这些检查指导可适用于多数怀疑存在性别发育异常的婴儿的初步筛查。另外一些性别发育异常的孩子可能被漏诊，直到少年期或青春期，出现男性化表现，毛发分布异常、乳房发育或者没有月经来潮进行检查时才被诊断。
病史和检查
病史的评估要包含产科的病史，如妊娠期任何内分泌紊乱的证据，要注意寻找家族史，在血缘关联紧密的亲戚中寻找不明原因造成的胎儿夭折或生殖器异常、异常的青春期发育或者不育现象。身体检查首先是要寻找任何提示畸形综合症的特征，然后检查外生殖器以便确定其男性化的程度，检查阴茎时要用手指轻轻刺激其阴茎体，以便正确地评估其真实的长度和周径。阴茎向腹侧的弯曲和堆积的包皮经常掩盖阴茎的真实大小。在足月儿，婴儿阴茎的长度不应小于2厘米。当尿生殖窦已闭合时，常需要确定尿道外口的位置，有时需要等到孩子排尿时才可以确认。然后观察其阴唇阴囊褶的饱满性、对称性和皱褶分布情况。当发现阴唇阴囊褶不对称时，在男性化比较明显的一侧常可触及一个性腺并伴有腹股沟斜疝。在检查性腺时要一个手沿着腹股沟管向阴唇或阴囊挤压，用另一个手去触摸性腺，这时需要手的温暖和相当的耐心。仅依靠身体检查就轻言诊断是非常不智的，因为外生殖器的表现可以有很大的变化，甚至患有相同疾病的人表现也可以大有出入。当然也可以根据检查进行初步推论：如果可以触及一个性腺，一般认为是个男孩，而不是患有肾上腺皮质增生的女孩，因为其卵巢一般位于腹腔。然而要注意一些重要的线索，如：发育良好的阴茎提示在血循环中具有相当水平的睾酮。而不对称的阴囊提示睾酮的分泌来自发育较好的一侧性腺。另外要注意明显的色素沉着往往伴随着血循环中肾上腺皮质激素水平较高，提示可能存在肾上腺皮质增生症，而母亲出现男性化表现则来自胎盘的芳香酶不足或者母亲的内分泌肿瘤。
实验室和影像学检查
由于肾上腺皮质增生症是新生儿性别畸形中最常见的原因，因此应该尽早进行生化检查以了解其男性化的程度和隐睾情况，尽管17-羟孕酮和雄烯二酮在典型的21-羟化酶缺乏症中有明显的升高，但是要进行更为广泛的检查以便避免一些罕见形式的先天性肾上腺皮质增生症（CAH）的漏诊，应该检查孩子的血清电解质水平，并密切追踪直到诊断和治疗计划已经制定。也应该尽早进行染色体核型分析，一般通过标准技术72个小时即可获得结果，应用荧光杂交技术则可更快。当确定了先天性肾上腺皮质增生的诊断后，则不必再作其它诊断性检测。
当可以触及1个或者两侧的睾丸，或者先天性肾上腺皮质增生的检测是阴性的，则有必要进一步检查，包括盆腔的超声检查去确定子宫及卵巢的情况，确认阴道、子宫腔输卵管或输精管的情况，还需要进行一系列生化检测以便确定是否存在睾酮生物合成的障碍、5-a还原酶活性降低或者是雄激素不敏感。如果这些检查的结果都不能归纳出一个明确的诊断，只好先按照一个适当的性别进行喂养。然而，有时性腺的探查和活体组织学检查有助于确定诊断。这些深入的检测一般在专门的性发育畸形诊断和检查中心进行。
产生生殖器发育异常的原因
在过去的几年中，对于性别发育异常的病因学研究有了迅速的进展，可以简单地通过婴儿性腺的组织学检测来预测孩子的生育能力和青春期发育。（表-2）。
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根据性腺组织学特点来划分性别发育异常的主要原因
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卵巢
先天性肾上腺皮质增生症
胎盘芳香酶缺乏症
母亲来源的男性化影响
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睾丸
Leydig 细胞发育异常
睾酮生物合成障碍
5- -还原酶缺乏
雄激素不敏感综合症
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同时具有卵巢和睾丸——卵睾
真两性畸形
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性腺性不育症
性腺发育异常
Denys-Drash 和 Frasier 综合症
Smith-Lemli-Opitz 综合症
肢体屈曲矮小综合征
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决定孩子喂养性别时需要考虑的因素
具有生殖器发育异常孩子喂养性别的决定主要取决于以下几方面考虑，它对孩子的未来具有重要的影响。
1.生育的潜在能力
所有由于先天性肾上腺皮质增生症或者母亲来源雄激素影响而造成的女孩男性化均具有生育的潜能，所以应该按照女孩喂养。尿道下裂患者80%左右具有生育能力，一般应按照男孩喂养。而在许多其它原因引起的性发育异常状态其生育潜能可能下降甚至消失。
2.正常性功能的能力
当一个婴儿准备按照男孩喂养时，其阴茎的大和其在青春期发育成能进行性交的器官的潜能是非常重要的。因为很难评估阴茎的发育潜能，尤其是在雄激素不敏感综合症的患者，所以多主张给以孩子注射睾丸激素，如果反应良好则可以按照男孩喂养。采用目前的外科技术修复尿道下裂可以取得良好的功能和外观效果，因此，一般尿道下裂的严重程度不作为决定孩子喂养性别的重要影响因素。具有宽敞而低位的阴道是有利于按照女孩喂养的，但是单独这一个因素不能作为非常重要的决定因素。尽管一个狭窄而高位的阴道对外科矫治提出一定的挑战，但如果这些孩子具有生育潜能，这些努力还是值得的。
3.内分泌功能
在决定孩子的性别的时候，其性腺产生的激素对性发育和喂养的影响要考虑在内，如果其性腺具有充分的功能，按照其分泌激素的方向决定孩子的性别无疑是有很多好处的。在性别发育异常的患者中，遗传学是女性而出现男性化表现的卵巢一般认为多具有正常的功能。真两性畸形的患儿的卵巢也能产生较高水平的雌激素，但其睾丸功能一般较差，如果按照男孩喂养其最初也许可以具有接近正常的功能，但到少年期则其性腺功能会下降，应该补充睾丸激素以便在青春期或成人期维持正常的功能。
4.恶性变
一个具有Y染色体细胞系的性腺的保留，必须考虑到是否具有恶变的可能。这种恶变一般在具有46，XY细胞系并存在条状性腺中发生（streak gonads），这种条状性腺退化一经诊断就应该切除。同样的，在活组织切片检查中，如果发现睾丸显示遗传学异常也应该切除。在隐睾的患者中，其正常的睾丸组织发生肿瘤的可能性也会增加，尤其是位于腹腔内的睾丸，应该及早进行矫治使之下降到阴囊中。然而在患者具有轻度的雄激素不敏感综合症、真两性畸形、或混合性性腺发育不良症时，如果活检提示系正常的睾丸组织且睾丸很容易下降到阴囊内时，可以保留其性腺组织，但必须保持长期随访。
5.睾丸激素对胎脑的影响
从历史的角度理解，一般假设婴儿的性心理发育主要依赖于后天的喂养诱导，而不是依赖于其内在的发育倾向。但是近十年来，各项研究提示，睾丸激素对胎脑向男孩发育具有重要的影响。临床研究者发现患有先天性肾上腺皮质增生症的女孩较其它女孩更容易表现出男孩的行为特征，有时甚至很难调整其性别与行为的冲突。尽管如此，在一些研究中显示，大多数这种女孩并没有确切的证据表明其性别取向存在问题。直到近期，业界才认可，如果推荐孩子的喂养性别与染色体性别相反时，应该警告其家人，孩子将来可能出现心理性别与社会性别认同的障碍。这种推荐应该全面考虑后个性化做出，对孩子和家长的心理咨询则可能是有益的。
外科手术的时间
作为女孩喂养的性别发育异常的婴儿，通常需要做阴蒂缩小术。以目前的医疗技术，不但要做成一个外观正常的阴户，而且应该使阴蒂具有功能。对于患有先天性肾上腺皮质增生症的女孩，手术应该在激素替代治疗开始后，早期手术时就可以将其低位的阴道显露出来。但对于其它患者，手术应该在一岁甚至更晚以后进行。另外有些手术也是必要的，对于严重的雄激素不敏感患者或睾丸发育不良患者，如果发现其阴茎非常小准，备按照女孩喂养，则其睾丸应该在出生后即予以切除。在男孩，患有隐睾时，最好在初次进行性腺活检时就同时使其下降到阴囊。男孩的阴茎弯曲和尿道下裂的矫治一般在孩子出生后6-18个月进行。如果可能，尽量一期手术完成其尿道成形术。
随访
由于对于外生殖器发育异常的患儿进行治疗的心理和生理表现具有很大的不确定性，对孩子和家长进行定期咨询和随访是很必要的。尽管多数个体都能够具有正常的功能并能够较好的自我进行调节，但仍应对患者进行社会、心理、和性功能等方面的调查直到青春期和成人期。目前关于如何确定孩子的性别问题有很多争论，有些专家提出不宜过早手术，应该让孩子在决定其性别方面有一定的发言权。尽管目前的调查显示：仍有一定数量的这类孩子具有心理取向和生理表型之间的冲突，但随着专业的性分化鉴定队伍的建立和各类检查手段的完善，情况已经得到明显的改善。当出现问题时，应该找对于治疗性别含混方面有经验的心理医师和精神健康方面的专家进行咨询。有些家庭可以通过有类似经历的人员的交流获得益处。
结论
尽管新生儿性别发育异常在日常生活中并不常见，但对于他们的诊断和适当的治疗却需要给予足够的关注，给以权威性的诊断对孩子是非常重要的，只有这样才能制定适当的治疗计划，通过预先进行的信息的比对，准确及时的预测孩子可能存在的风险，并有助于进行有效的咨询和沟通。当面对这些问题时，患者家长的心理常出现明显的压抑，应该适当的给予排解。有些情况比较复杂的患者需要组织专业人员进行会诊，以便及时地给予一个有效的治疗计划。儿科医生在这些治疗中起着关键的作用，他需要根据各类检查的结果不断调整诊断和对预后的评估，需要帮助患者的家长理解患儿的医疗状况，需要将患者和其它的相关专业人员进行沟通以便其进一步的检查和治疗。
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