整形外科 从哪里寻找“原材料”

2011-5-5  　来源：健康报　　

　　与很多外科领域不同，整形外科不仅要切除病变组织，更要修复再造组织和器官，因而修复“原材料”短缺现象很普遍。在人造组织和异体组织还不够理想的今天，如何开发患者自身的可用资源，已成为该领域的热门话题。 
 

　　尿道下裂用口腔黏膜打“补丁”

　　对于尿道下裂，目前临床上常用局部皮瓣转移或组织游离移植的方法再造尿道。游离移植的组织包括口腔黏膜、膀胱黏膜、结肠黏膜及皮片等。在国外，口腔黏膜游离移植再造尿道已经比较普遍。

　　与皮肤游离移植相比，口腔黏膜游离移植的优点是挛缩小，抗感染能力强，没有毛发生长，而且供区不会留下瘢痕。与膀胱黏膜相比，口腔黏膜表皮层较厚，移植后不易挛缩，不会出现尿道口黏膜外翻的现象。另外，口腔黏膜毛细血管丰富，移植后易与受区建立血运。切取口腔黏膜后，供区的外形和功能基本不受影响，不必切开膀胱取黏膜。经过大量的实验研究及多年的临床应用证明，用口腔黏膜再造的尿道可接近正常的尿道功能。从再造尿道远期结构、外形、功能以及对供区的影响等方面来比较，应用口腔黏膜再造尿道也优于膀胱黏膜。

　　点评：因环境污染、外伤、感染及医源性等原因，尿道下裂的发病率近年来有所增高，而且重度尿道下裂比重增加。尿道缺损对患者的生活及心理会造成严重影响。尽管再造尿道的方法有300多种，但是还没有一种十分令人满意的方法。我们自1999年以来，应用口腔黏膜游离移植，已治疗尿道下裂及尿道狭窄1000多例，成功率达90%以上。（唐  勇  李养群）

 

　　静脉增流术 乳房再造新帮手

　　目前腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣是自体组织乳房再造的第一选择。在我国，因大量患者接受乳腺癌根治术后遗留了巨大的组织缺损，传统的DIEP皮瓣无法提供足够的组织量来修复其缺损并重建乳房。

　　静脉增流DIEP皮瓣是指在传统DIEP皮瓣的基础上多吻合一组或者多组静脉，进行附加的静脉回流，以此来增加整个DIEP皮瓣的回流。该技术在挽救皮瓣淤血方面获得了良好的效果，被誉为DIEP皮瓣的救生艇。

　　由于DIEP皮瓣的远端（IV区）坏死主要为淤血性，因此我们设想如果解决了该皮瓣的远端淤血，便可以保证整个皮瓣的成活，获取整个腹部皮瓣的组织量。我们通过动物研究证实，几种增流DIEP皮瓣均可扩大皮瓣的成活面积，确保整个腹部横行皮瓣的成活。随后我们将该技术应用于临床对困难病例的乳房再造，获得了良好的效果。

　　点评：该技术可以用较小的代价来获取较大的组织量，手术过程简单，效果可靠，是困难乳房再造良好的解决方案。（辛敏强）

 

　　小小磁铁片 可防耳垂瘢痕疙瘩复发

　　耳垂瘢痕疙瘩大多由穿扎耳环孔所致，多见于中青年女性，且求治者较多。患者扎耳孔的部位会长出质地坚硬的“肿物”，且越长越大。其不仅无法佩戴耳环点缀生活，严重者还使耳垂部位受牵拉、疼痛，且外形难看。

　　除了非常小的瘢痕疙瘩可以通过药物进行治疗外，一般都需要以手术为主的综合治疗。单纯的手术切除耳部瘢痕疙瘩，无论是手术刀还是激光切割，其复发率超过45%，因而需要其他方法的有效配合。目前常用的方法有激素局部注射、放射治疗、硅胶膜局部使用和加压疗法。加压疗法因简便、安全、有效逐步成为手术治疗的主要配合方法。

　　传统的加压治疗装置不易佩戴，而且美观性较差，因而患者难以长时间佩戴。为此，我们尝试采用磁铁片耳钉，借助磁性吸引力为局部加压进行治疗，在临床上取得了满意效果。如果在治疗过程中出现佩戴时疼痛，可以通过衬覆硅胶膜后继续完成治疗。

　　压力治疗方法应用于病理性瘢痕的早期预防和治疗多年，临床也取得了肯定的疗效。虽然没有大规模的临床试验，但目前主张在拆线后两周开始进行耳垂的加压治疗。压力维持的强度非常重要，一般认为压力应该维持在1.33～3.3kpa，这是毛细血管关闭而外周血循环又不受到影响的压力值。压力治疗推荐每天维持8小时以上，连续使用半年以上的时间。

　　点评：磁铁片加压治疗，不增加病人痛苦和经济负担，可有效预防耳部瘢痕疙瘩术后复发，患者易于接受。（潘  博）

 

　　四肢大面积畸形修复 原位扩张有优势

　　对于四肢较大面积的畸形修复，通常采用邻位扩张方法治疗。但是一次扩张不能治愈全部病灶，往往需要两三次扩张，因此治疗周期长，患者负担重。也有人用远位扩张皮瓣进行修复，但需破坏供区，且转移后皮瓣厚度和颜色都不如邻位扩张的效果好。

　　为缩短治疗周期，我们在Ⅰ期植入扩张器的同时，切除部分病灶，并采用皮肤缝合钉缝合，用于防止瘢痕过度增生，待扩张皮瓣充分扩张后，再次手术去除无法一次性完全切除的病灶。这种方法通过切除部分病灶，减少了病灶面积，而且改变了扩张区域。因扩张区域与病灶处于同一功能区，故增加了有效扩张面积，为Ⅱ期皮瓣转移做好了充分准备。

　　目前已治疗10余名患者，都达到了切除大面积病灶的目的，并能够明显缩短患者的治疗周期，减轻了患者负担。在这些患者中，没有出现病灶切除处的裂开，转移皮瓣没有坏死现象。切除最大面积病灶达到15×12cm，经扩张器治疗3个月后，完全切除病灶。

　　点评：采用Ⅰ期病灶部分切除与软组织扩张技术可以一次性治疗四肢大面积病灶，大大缩短了治疗时间，减轻了患者的经济负担，值得推广。（郭  鑫）

 

　　用微粒技术 扩增黏膜再造阴道

　　由于各种先天或后天原因造成的阴道缺如或缺损的患者，大都有阴道重建的要求。目前，临床治疗通常在正常的阴道解剖位置再造腔穴后，应用各种修复衬里的材料进行覆盖。从组织学上分析，正常阴道壁由非角化复层鳞状上皮细胞组成。根据整形学“同物相济”的原则————即以相同的组织修复相同的组织缺损，才能获得理想的功能与形态效果，最接近的组织就是口腔黏膜。

　　自2006年我们开始原创应用自体口腔黏膜及皮肤微粒混合游离移植进行阴道再造术。之所以应用微粒技术，是因为口腔所能提供的黏膜量相较于再造阴道所需的量还是太少，因此应用了烧伤整形中的微粒技术。

　　取黏膜后患者口腔内的伤口于术后5天即可完全愈合，无明显疼痛，也不遗留明显痕迹。再造阴道的创面在术后10天时即可完全愈合，黏膜生长良好呈粉红色。术后1年再造阴道的组织切片显示与正常女性的阴道结构非常接近。而且由于口腔黏膜有分泌功能，使得再造的阴道有类似于白带样的分泌物，可保证性生活时的润滑，而不必应用外源性的润滑剂。经近5年的随访，证明该方法风险小、无需开腹、成功率高、并发症少、无明显手术痕迹、再造阴道效果好，患者易于接受。

　　点评：将烧伤整形中的微粒技术应用到阴道再造中，利用了口腔黏膜的优势，同时还避免了黏膜总量少的缺陷。（李森恺  李  强）