邢新   庄纬  杨超

　　DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017. s1.000

　　作者单位：第二军医大学第一附属医院（上海长海医院）整形外科

　　通信作者：邢新，Email：Xingxin57@163.com

　　上穹窿Check韧带悬吊法是一较新的上睑下垂矫正手术，由Holmstrom和Santanelli[1]于2002年首先报道。近年来，国内开展该手术的单位和个人逐渐增多，临床研究报告不断增加，同时一些模糊认识和争议也随之而来。我们旨在通过回顾分析该法矫正上睑下垂的临床及相关解剖研究概况，对目前存在的有关问题进行初步探讨，以供同道参考。

　　一、临床研究概况

　　自Holmstrom和Santanelli[1]报道上穹隆Check韧带悬吊法上睑下垂矫正术以来，在SCI收录期刊上发表的应用该法矫正上睑下垂的临床研究论文共3篇[1-3]，在国内期刊发表的中文文献共17篇，其中15篇为单纯应用该法，2篇为该法与提肌缩短法联合应用[4-20]。

　　3篇SCI论文中，第1篇采用上穹窿Check韧带悬吊法矫正各种程度的先天性上睑下垂，共62例77个上睑，41例50个上睑为初次接受手术，22例27个上睑既往接受过其它手术方法治疗；轻度上睑下垂24个，中度28个，重度25个；术后平均随访23个月，结果表明：初次手术的50个上睑中，74%的上睑提升到正常位置，22%有明显改善；再次手术的27个上睑中，67%的上睑提升到正常位置，30%明显改善；下垂程度越轻，术后上睑位置正常率越高，单侧下垂较双侧下垂术后上睑位置正常率高；本组病例中，除2例术后发生过度矫正外，无其它并发症[1]。第2篇报道采用上穹窿Check韧带悬吊法矫正各种程度的肌源性上睑下垂（包括先天性和后天性），共71例89个上睑；轻度上睑下垂27个，中度33个，重度29个；术后随访2个月至12年，结果表明：89个上睑中，69个（77.52%）提升到正常位置，17个（19.10%）位置得到改善，2个（2.25%）无变化，1个（1.12%）过度矫正；术后57例（80%）有轻度睑迟滞现象，但无1例发生暴露性角膜炎或需手术修整[2]。第3篇报道采用上穹窿Check韧带悬吊法联合提上睑肌切除法矫正重度先天性上睑下垂，共25例40个上睑；术后平均随访15±1.6个月，结果表明：25例中，14例（56%）效果很好，8例（32%）效果良好，3例（12%）需行修整手术矫正残余下垂；所有病例术后早期均有睑裂闭合不全，术后1个月时体征消失，6例术后7d 时表现出暴露性角膜炎，经局部用药得到有效治疗；无过度矫正、上睑内翻、结膜脱垂、伤口感染发生[3]。

　　17篇中文文献报告的总例数为1019例，共1469个上睑，几乎均为先天性中、重度或复发性（提上睑肌缩短或额肌瓣悬吊术后）病例；报告的手术有效率90.7%~100%；并发症包括结膜脱垂、过度矫正、睑迟滞、暴露性角膜炎等，但发生率均不高，无角膜溃疡、复视、上睑内翻等严重并发症发生。17篇文献中6篇为比较研究，其中2篇与提肌缩短术式比较[11,19]，4篇与额肌瓣悬吊术式比较[6,8,13,19]，结果表明：无论是在治疗有效率还是在并发症发生率方面，Check韧带悬吊法均优于上述传统方法。

　　总的来看，国内外所有的报道均肯定了Check韧带悬吊治疗先天性上睑下垂的有效性，其有效率达90%以上，且创伤小、恢复快、效果可靠、并发症少{Santanelli, 2011 #7;Chen, 2016 #10}，效果优于传统的提上睑肌缩短和额肌瓣悬吊术式，值得推广应用。个别学者认为它分离位置深、解剖层次难掌握、操作有一定难度[6-7, 14]，其他均未指出该术式的不足之处。

　　二、命名与解剖研究回顾

　　2002年，Holmstrom等在Scand J PlastReconstrSurg Hand Surg发表了2篇论文，第1篇报告上穹窿Check韧带悬吊法上睑下垂矫正术的临床效果[1]，第2篇报告上穹窿Check韧带的解剖研究结果[21]。在解剖研究中，他们观察到，上穹窿Check韧带或称上穹窿悬韧带由源自提上睑肌和上直肌肌鞘以及Tenon’s囊的结缔组织片组成，它在上穹窿水平附着到结膜，具有稳定上穹窿的作用。组织学上，它由粗大的胶原纤维和弹力纤维束组成，无平滑肌纤维存在[21]。上述2篇论文的发表，使眼整形外科医生对该韧带产生了兴趣。

　　查阅文献发现，早在1805年，Tenon已认识到这一解剖结构的存在，将其称为上直肌的“腱性筋膜”，并提到在直肌收缩眼球上旋时会因为这层筋膜的作用而带动眼睑活动[22]。1885年，Lockwood在论述上直肌与Tenon囊及提上睑肌关系时将这一解剖结构称为提上睑肌和上直肌的连接纽带，它位于提上睑肌与上直肌之间，由两者的肌鞘通过致密的结缔组织紧密连接而成，具有限制提上睑肌过度收缩作用，同时也是连接上直肌与提肌腱膜的中介，使上直肌的收缩力量可传递到提肌腱膜，从而加强其提升眼睑的作用[23]。1911年，Whitnall[24]将这一结构描述为由提肌后鞘与上直肌前鞘融合而成并附着到结膜上穹窿的“致密组织块”。1932年，Whitnall[25]又称此结构为“附着到结膜穹窿的提肌和上直肌联合筋膜鞘”。1957年，Fink[26]将此结构称为“横上筋膜扩张”，它充填于提上睑肌与上直肌分别走向睑板和眼球后所形成的发散角之中，并向前固定到结膜上穹窿，具有限制上直肌和提上睑肌过度活动的作用。此后，这一名称先后被Ettl等[27]、Nam等[28]使用。1968年，Jones [29]将此结构称为提上睑肌和上直肌之间的“肌间筋膜”。1986年，Manson等[30]将该结构称为“提肌和上直肌联合鞘”或“联合肌鞘”。1988年，Lemke等[31]将此结构描述为“提肌-上直肌肌间筋膜”，指出上穹窿悬韧带产生于该筋膜靠近提肌的一面。1996年，Lukas等[32]将此结构称为“肌间横韧带”，它位于上直肌远端与提上睑肌之间，在内、外两侧与提肌表面的Whitnall’s韧带相互融合，于提肌-腱膜结合部附近共同形成包绕提肌的纤维弹性和纤维肌性组织袖套，具有协助提肌活动并防止其向侧方滑动的作用，可能也具有保护上直肌和眼球免受提肌收缩产生的机械性干扰作用。组织学和免疫组化检查表明，肌间横韧带和Whitnall’s韧带均由胶原纤维、弹力纤维和平滑肌纤维组成。Lukas等建议，在施行上睑手术时，应保留这2个韧带[32]，此后，肌间横韧带这一名称为Ettl等[33]、Kakizaki等[34]、Ng等[35]、Djordjevic等[36]使用。2008年，Kwang等采用1932年Whitnall提出的命名[25]，将这一组织结构称为附着到结膜穹窿的提肌和上直肌的“联合筋膜鞘”（conjoint fascial sheath，CFS），并针对Holmstrom等[1-2]相关解剖研究的不足，对CFS进行了更为深入的解剖和组织学观察，内容包括联合筋膜鞘的形状、位置、长度、厚度等，他们观察到，CFS位于上直肌前1/3段与提上睑肌之间的肌间隙内，由提肌鞘与上直肌鞘融合而成，呈等边梯形，下底在前，距前方的结膜上穹窿（2.5± 0.2） mm（范围，2~8mm）；CFS前后长度为（12.2 ±2.0） mm (范围，8~14 mm) ，厚度为（1.1 ± 0.1） mm (范围，0.5~1.5 mm)。根据解剖研究结果，他们认为，CFS可被用作悬吊下垂睑板的动力性支架，悬吊后的上睑在眼球上转（上直肌收缩）和眼睑提升（提肌收缩）时可以容易地向上运动；在闭眼时，由于CFS是具有移动性的肌肉的止点，所以睑板可以向下运动而不出现兔眼[37]。他们的研究工作促进了“联合筋膜鞘”概念的流行，推动了联合筋膜鞘悬吊法上睑下垂矫正术的发展。

　　三、 存在的问题

　　（一）上穹窿Check韧带悬吊法矫正先天性上睑下垂的动力源问题

　　上睑下垂矫正术有动力性悬吊和静力性悬吊两种[2]。2002年Holmstrom和Santanelli[1]在首次报告该术式时没有说明它是属于前者还是后者。同年，Holmstrom等[21]指出上穹窿悬韧带与提肌和上直肌筋膜鞘以及Tenon’s囊相连，因此悬吊到该韧带的眼睑可随着这些肌肉的收缩而正常活动，可见他们认为Check韧带悬吊是动力性的，提肌和上直肌均是动力源。目前，上穹窿Check韧带悬吊法是动力性悬吊的观点已被普遍接受，但对其动力来源问题，仍存有争议。多数学者认为提肌和上直肌均为动力源[9,14-15,18-19,38]，少数认为上直肌是动力源[4,11]，也有人认为是提上睑肌而不是上直肌[5]。我们认为不能一概而论，不能绝对化，应具体问题具体分析，综合考虑各种因素做出个性化的解释。总体而言，提肌与上直肌都可能成为动力源，Check韧带是动力悬吊中介，但上睑下垂程度不同、提肌功能不同、术式不同（单纯CFS悬吊还是附加提肌缩短），动力源的主次可能会有所差异。笔者提出上述见解的主要依据是：①提肌与上直肌通过共用肌鞘CFS互相连接，两者又均由动眼神经上支支配，因此在垂直扫视时它们可协调运动，上直肌可提供多达2mm的上睑提升量[27,38]。②虽然大部分先天性上睑下垂病例的提上睑肌有部分肌力保留，但也确有一些病例，提肌完全被纤维脂肪组织取代，肌力完全丧失[39-40]，在这种情况下，提肌不可能提供动力，即使将其缩短，它也只能起到静力性悬吊作用。③有些重度先天性上睑下垂病例，是由提肌神经支配异常所致，失神经支配的肌肉也不可能提供动力[40-41]。在提肌完全丧失肌力的情况下，上直肌可能是唯一或主要的动力源。当然，上述解释是否成立，尚需实验与临床验证。

　　（二）手术适应证问题

　　从目前已发表的临床报告来看，国外学者[1-2]认为该法适用于轻、中、重各种程度的先天性或后天性肌源性上睑下垂，而国内几乎所有作者都认为，该法主要适用于先天性中、重度或复发性上睑下垂[4-20]，部分认为可作为矫正先天性重度上睑下垂的首选方法[5-6,18]。笔者认同国内作者的观点，对轻度下垂者，我们主张首选提肌缩短或Muller’s肌切除等传统手术，因为这些手术是经大量临床实践证实效果可靠且为国内外同行普遍接受的治疗方法。至于上穹窿Check韧带悬吊法能否取代传统术式成为矫正重度先天性上睑下垂的首选方法的问题，还有待于进一步观察。从目前已发表的为数不多的临床报告来看，该法无论是在效果上还是在并发症发生率上都优于提肌缩短或额肌瓣悬吊法，但上述的临床报告多为回顾性的经验总结，而且病例数也不多，几篇对比研究设计也不够严谨，因此说服力不强。据此认为该术式可取代传统方法，还为时尚早。要想得出令人信服的结论，恐怕还需开展前瞻性、大样本、多中心、随机、双盲、分组对照研究。

　　（三）手术名称与术中上睑提升高度问题

　　上穹窿Check韧带命名上的不统一导致了手术名称的多样化。目前，该手术的中文名称至少有6种，包括：翼状韧带悬吊[4,15]、结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术[5,17,20]、联合筋膜鞘悬吊术[6-7,10-12,18-19]、穹窿悬韧带前徙法[9]、Check韧带悬吊法[14]、上穹窿Check韧带悬吊法[16]，为便于交流，笔者认为应考虑手术名称的规范问题。此外，实施该手术时，应将下垂的上睑提升到什么高度才合适，目前各家说法不尽相同：①全麻下手术时，将上睑提升到露出瞳孔下半的位置[1]。②过度矫正1~2mm[4]。③MRD（缘反射距离）调整在+3至+4之间[5,7,10]。④上睑缘位于角膜上缘下0.5mm[6]。⑤单侧者，睁眼时上睑缘位置与健侧等高；双侧者，上睑缘位于角膜上缘[9]。⑥正常高度以上1～2mm[11]。⑦上睑缘位于角膜上缘[13-14]。⑧上睑缘位于角膜上缘处或睑裂宽度为8~9 mm[15]。⑨自然睁眼时，上睑缘位于角膜上缘之上1~2mm；自然闭眼时（全麻下，术者向下轻推被悬吊的上睑）时，上睑缘覆盖角膜上缘1~2mm[16]。⑩坐位观，上睑缘位于角膜上缘[18]。上述各种提升标准均属个人经验总结，有一定的局限性。笔者认为，应尽可能地通过实践与交流，达成共识，制定出具有普遍指导意义的提升标准。

　　（四）上穹窿Check韧带的精细解剖、组织成分、生理功能及病理变化问题

　　尽管既往已有不少作者对该韧带进行了研究，但仍有一些问题有待于深入探讨。比如，正常人该韧带的范围究竟有多大？它与周围结构的毗邻关系究竟如何？它到底含不含平滑肌纤维？它的生物力学性能如何？它对提肌与上直肌活动有何影响？先天性睑下垂时它的发育情况如何？当用其悬吊睑板时，它对提升上睑能发挥多少作用？它对上直肌及眼球活动有何影响？术后它的组织结构和力学性能有何变化？等等。阐明这些问题，将会为应用、改良和评价该手术提供重要的参考依据。

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(收稿日期：2017-06-12)