2009-08-18 阅读量：
2008年3月25日中午12：30分在整形医院报告厅里，一场护理文件书写竞赛正在紧张地进行。这是护理部临床教学管理委员会根据北京市质控中心《护理文件书写标准》，在全院护士范围内进行了统一培训之后，举办的一次护理文件书写竞赛活动。
2007年底，以北京市指控中心颁布的《护理文件书写标准》为依据，在护理部质量控制委员会和临床教学管理委员会反复论证之后，制订出适合本院临床护理文件书写实施细则。2008年1月修订后的实施细则在院内实施，教学管理委员会首先对教学组长进行了培训，然后通过护理单元的教学组对单元内全体护士进行强化训练，规范化培训及考核，使得全院护士人人培养良好的护理文件书写习惯，及时准确客观地地完成护理记录。
护理文书和医生的病历记录一样都是入病案存档的，是具有法律效力的文字材料。护理文书中的体温单、医嘱单、护理记录单（危重护理记录单、一般护理记录单和手术护理记录单）在书写方面有严格的要求和评价标准，记录的内容、格式、医学术语的运用、用药剂量和单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求，且须做到字迹清晰可辨，签上记录者姓名。在医疗纠纷发生时，护理文书可作为医疗病历的佐证。在日常工作中，护士对患者病情和生命体征的观察记录也为医生对患者进行治疗方案提供了依据。
护士工作是有标准要求的，也是非常辛苦的，不只是打针发药那么简单。用自己的知识与技术、劳动与汗水换来病人的健康,这一过程护士付出了很多，但职业行为都是要遵守医院的规章制度和临床技术操作规范的，患者的权利和义务是受法律保护的。这就是说护士不仅要做到，而且要记录好。正如我们常说的：写我们所做的，做我们所写的。
我们现在的护理文书缺陷往往是记录缺项或重点不突出，缺少实质性内容等。现在是法制社会，依法执业是社会对我们的要求，我们应认识到树立以人为本，以科学为本的护理文件书写观，培养护理人员的法律意识、证据意识和自我保护意识，认真书写病案是护理工作者的工作职责。规范医疗护理文书的目的就在于能更真实地记录治疗护理全过程和更直接地反映医疗护理服务质量。通过规范和训练，弥补了以前护理文书的缺陷，护士们更加认识到了护理文件的重要性，强化了护理文书的真实性、可信性。
赛场的气氛有点紧张，到场参赛的选手都是各单元推荐的骨干，伏案认真作答，体温单上一点一叉一圈在选手的笔下都描绘得非常精细，护理记录单上正楷小字就像铅印的一样。竞赛之后，护理部在答卷中优中选优，评出一、二、三等奖，对优秀选手将在“5.12护士节”给与奖励。举办这样的竞赛活动诣在促进临床护理文书管理，提升护理文书的内涵质量。类似这样的竞赛护理部还将继续举办。
护理部
2008年4月10日
