医务处组织病例讨论会

医务处

为贯彻医院管理年的活动精神，进一步提高医疗服务质量，加强医疗安全，防范医疗纠纷，结合我院临床医疗工作需要以及医疗纠纷发生的情况，医院决定从2008年起由医务处组织开展每月一次的全院病例讨论会。

3月21日晚6点半，当忙碌一天的人们准备回家欢度周末的时候，整形外科医院门诊报告厅灯火通明。刚下手术的医生顾不上一天的疲劳赶来了；匆匆吃过晚饭顾不上休息的医生赶来了；部分医技科室的主任也准时来到会场，曹院长、吴念副院长、赵振民副院长早早的坐在了报告厅的前排，2008年第三次全院病例讨论大会如期举行。

此次病例讨论会由整形三科主持，宋维铭副教授主讲“皮肤血管病变相关问题探讨”。整形九科将其科室收治的2例血管病变患者的病情在会上与大家共同探讨诊疗方法。到会医师积极发言，各抒己见，曹院长、吴念副院长、赵振民副院长也就该病例提出了各自的见解，会场学术气氛浓厚。最后，曹院长对病例讨论会做了总结性发言，他称赞医务处组织的全院病历讨论会很有意义，是提高我院医疗技术水平的好方式，同时为了吸纳更多的信息和经验，他建议今后可以邀请外院专家共同参加我院的病例讨论会，促进我院的医疗水平迈上一个新的台阶。

会议结束后，医务处对第一季度的病例会诊做了满意度调查，调查结果显示讨论内容和获益方面的满意度均呈上升趋势。同时，大家对病例讨论会也提出了一些宝贵的建议。相信有了全院医生的大力支持，今后的病例讨论会会越办越好。

护理部举行护理文书书写竞赛

护理部

2008年3月25日中午12：30分在整形医院报告厅里，一场护理文件书写竞赛正在紧张地进行。这是护理部临床教学管理委员会根据北京市质控中心《护理文件书写标准》，在全院护士范围内进行了统一培训之后，举办的一次护理文件书写竞赛活动。

2007年底，北京市质控中心颁布了《护理文件书写标准》，在护理部质量控制委员会和临床教学管理委员会反复论证之后，制订出适合的本院临床护理文件书写实施细则。2008年1月，修订后的实施细则在院内实施，教学管理委员会首先对教学组长进行了培训，然后通过护理单元的教学组对单元内全体护士进行强化训练，规范化培训及考核，使得全院护士人人培养良好的护理文件书写习惯，及时、准确、客观地完成护理记录。

护理文书和医生的病历记录一样都是入病案存档的，是具有法律效力的文字材料。护理文书中的体温单、医嘱单、护理记录单（危重护理记录单、一般护理记录单和手术护理记录单）在书写方面有严格的要求和评价标准。记录的内容、格式、医学术语的运用、用药剂量和单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求，且须做到字迹清晰可辨，签上记录者姓名。在医疗纠纷发生时，护理文书可作为医疗病历的佐证。在日常工作中，护士对患者病情和生命体征的观察记录也为医生对患者制定治疗方案提供了依据。

护士工作是有标准要求的，也是非常辛苦的，不只是打针发药那么简单，他们是在用自己的知识与技术、劳动与汗水换来病人的健康,在这一过程中，护士不仅要严格遵守医院的规章制度和临床技术操作规范，而且要求准确和规范的记录。正如我们常说的：写我们所做的，做我们所写的，认真书写病案成为护理工作者的重要工作职责之一。

规范医疗护理文书的目的就在于能更真实地记录治疗护理全过程和更直接地反映医疗护理服务质量。我们现在的护理文书缺陷往往是记录缺项或重点不突出，缺少实质性内容等。依法执业是社会对我们的要求，我们应认识到树立以人为本，以科学为本的护理文件书写观，培养护理人员的法律意识、证据意识和自我保护意识的重要性。通过学习和训练，护士们更加认识到了护理文件的重要性，弥补了以前护理文书的缺陷，强化了护理文书的真实性和可信性。

赛场的气氛有点紧张，到场参赛的选手都是各部门推荐的骨干，体温单上一点一叉一圈在选手的笔下都描绘得非常精细，护理记录单上正楷小字就像铅印的一样。竞赛之后，护理部在答卷中优中选优，评出一、二、三等奖，对优秀选手将在“5.12护士节”给与奖励。举办这样的竞赛活动旨在促进临床护理文书管理，提升护理文书的内涵质量。类似这样的竞赛护理部还将继续举办。

匹兹堡大学医学中心整形外科的住院医师培养

刘元波

1. 匹兹堡市和匹兹堡大学医学中心简介

匹兹堡市（Pittsburgh）位于美国宾夕法尼亚州西南部，是宾夕法尼亚州的第二大城市，是美国著名的钢铁工业中心，被誉为“钢铁之都”。俄亥俄河（Ohio river）在市中心一分为二，成为阿勒革尼河（Allegheny river）和莫农加希拉河（Monogahela river），整座城市依水而建，极具灵性。市中心（Downtown）高楼林立，著名的钢铁大厦通体黑色，极为壮观，多数建筑动辄就有上百年的历史，印证着昔日的繁华。

匹兹堡大学是一所四年制的公立大学，始建于1787年，是美国最古老的学府之一，久负盛名；大学位于市中心的东部，交通便利，毗邻卡耐基.梅龙大学，匹兹堡大学也是一所名副其实的没有围墙的开放性大学，校园占地广阔而分散。匹兹堡大学医学院的主要办公大楼（Scaife Hall）就位于此，整形外科的办公室位于第六层，第二层为医学图书馆，医学院的主要附属医院位置集中，有长老会医院（Presbyterian Hospital）、儿童医院、Montefiore医院和Magee妇女医院，此外在市区其它位置还有许多规模较小的医院。各家医院的整形外科医师都隶属于匹兹堡大学医学院，整形外科的主任是Andrew WP Lee大夫，他的专业特长是手和上肢的整形外科。

我在匹兹堡大学医学中心整形外科学习半年，对其住院医师的培养模式深感兴趣。住院医师的培养对任何一个医学专业来讲，都是事关专业长远发展的大事，他山之石，可以攻玉，希望能对我院的住院医师培养提供一点借鉴。

2. 住院医师的选拔

我国现行的住院医师培养制度，一般采取如下模式：医学生自医学院毕业之后，即分配到一家医疗单位，然后，由该医疗单位负责住院医师的轮转和培养，轮转结束之后，住院医师继续留在该医疗单位工作。与此不同，美国的医学生在完成医学院的学习之后，可以在全美范围内自行选择进行住院医师轮转的大学或医院，为便于住院医师做出选择，明确一家医疗单位是否适合自己进行轮转，大学允许他们进行一个月的观察实习，然后，做出决定，大学也对住院医师进行严格的遴选，择优录取。

每年提交申请，希望到匹兹堡大学医学中心整形外科进行轮转的住院医师约四百人，而大学所能提供的名额只有区区四人，因此，竞争相当激烈；每到住院医师选拔之际，整形外科的会议室就修饰一新，走廊上摆满各种吃食，走廊内或坐或立，或静默，或私语，都是等待做报告，一展自己才华的住院医师；我有幸参加过一次这样的选拔会，台上的住院医师用制作精美的幻灯，条分缕析地展示着自己的才华，有的住院医师已经在有影响的刊物上发表两篇专业论文，还有的住院医师拥有雄厚的科研背景；面对如此众多的住院医师，要作出抉择，我想一定是一件困难的事；而这样选拔出的住院医师，一定也是人中翘楚，相当优秀。

我在匹兹堡进修学习期间，结识了许多正在整形外科轮转的住院医师，他们分别来自不同的医学院，有的来自纽约大学医学院、有的来自依利诺依大学，有的来自加州大学医学院，总之，你会遇到来自全美许多著名医学院的住院医师，大家走到一起，在一个医疗中心进行住院医师轮转，这样的一种开放的住院医师遴选制度，避免了大家都来自一家医学院的“近亲繁殖”现象，每一个新住院医师的到来，都会给科室带来一股新风。

3. 住院医师培养计划

匹兹堡大学医学中心整形外科拥有一套完整的住院医师培养计划，举例而言，针对直接从医学院毕业来进行轮转的住院医师，他们制定出“综合模式（Integrated Model）”的轮转方式，轮转时间一般为七年。

首先要求进行标准的实习医师轮转；对于第二和第三年的住院医师轮转，除了保证12个月的整形外科轮转之外，还要参加微创外科、肿瘤皮肤病学、口腔颌面外科、头颈外科的轮转，一个月的外科危重患者处理，两个月的普外科轮转。

如果住院医师对整形外科学术研究感兴趣，在轮转的第四年，科室可以安排住院医师参加实验室的科学研究工作。

住院医师在轮转的第五、六和第七年，要参加项目齐全、任务繁重的传统轮转项目；轮转的最后一年，还设有一些特殊的安排，如担任住院总医师、参加住院医师美容门诊、选择性的特殊轮转（Elective Rotation）等。

为了完成住院医师培养计划，科室制定了详细的针对不同年资的住院医师的轮转内容，科室设有专门负责住院医师教育项目的主任和副主任，每个医院设有专门的医师负责住院医师教育，科室秘书和住院总医师协助安排手术计划和学术会议，而繁忙的临床工作和花样繁多的学术会议无疑为住院医师提供了最好的学习机会，确保每个住院医师高质量地完成轮转学习。

4. 繁忙的住院医师

在各家医院，最忙碌的人就是住院医师了。在匹兹堡大学医学中心，手术一般在早晨七点一刻正式开始，此前，手术室的准备、患者的麻醉、术区的消毒铺单工作都已完成，每天住院医师的起床时间应该不会晚于凌晨六点，来到医院，要做的第一件事就是到手术室更衣，换上手术服，他们将手术衣戏称为“狗服”，其含义大概有二：一是这是工作时穿的服装，二是只要穿上了手术衣，面对患者时就无须西装革履、正襟危坐了。此外，我还观察到了一个非常有意思的现象，进出手术室，他们从来不更换拖鞋，而是径直穿着自己的鞋子进进出出，什么旅游鞋、皮鞋、高跟鞋等等，不一而足，这更方便了繁忙的住院医师，手术结束，倘若到了吃饭的时间，医院附近的饭馆、咖啡馆和快餐店里往往会坐满了高谈阔论、身穿“狗服”的住院医师。

临床工作看似忙乱，其实，只要稍加观察，就会发现在忙乱的背后，是详尽而规范的住院医师临床培训计划，有章可循，方可忙而不乱。以几家主要的医院而言，每一家医院都有自己擅长的特色项目，都以自己的特长为住院医师提供最好的学习机会。

轮转第五年的住院医师要在儿童医院进行6-8周的学习，对儿科整形外科手术和颅颌面外科进行系统的学习，在此期间，每周有一天的时间，住院医师要跟随带教老师参加唇腭裂—颌面外科门诊，全面学习各类疾患的术前评价、术前准备、手术方式的制定等，学习与儿童患者及其家属的交流技巧，协助上级医师做好术前的宣教工作。对于一些复杂的综合征患者，医院设有由多学科工作人员组成的唇腭裂—颅面外科工作组，通过参与这一工作组，培养住院医师与人交往的能力和技巧，切身体会团队精神。此外，还要系统学习其它与儿童整形外科有关的一些疾病，如血管畸形、先天性色素痣、先天性外耳畸形，先天性乳房畸形，如男性乳房发育等。

修复重建外科手术的学习一般在长老会医院（Presbyterian Hospital）和Montefiore大学医院进行，轮转对象是第五和第六年的住院医师，轮转的一个很重要内容是学会与其它外科科室的合作；由于上述两家医院是宾州西部重要的创伤急救中心，因此，各种类型的创伤患者数量众多，医院内形成了很好的多学科合作机制，整形外科承担了所有头颈部创伤的修复重建工作，因此，特别珍视和耳鼻喉、头颈外科的通力合作，住院医师在跨学科合作过程中，对信息的传递和交流，起到了重要的作用。住院医师在轮转期间，参与急诊室和病房患者的评价工作，大部分时间将用于完善患者的术前准备、参与手术和手术后的处置；通过轮转，要求住院医师熟悉有关外科专业的一些问题，比如颅脑和脊髓的处理问题、胸骨感染、纵隔炎和胸壁缺损的处理问题、与骨折有关的复杂的软组织覆盖问题，包括游离皮瓣修复下肢缺损，免疫抑制患者复杂伤口的处理问题，泌尿生殖区的修复重建、采用局部皮瓣、远位皮瓣和游离皮瓣进行头颈部的修复重建等；整个轮转过程中，会遇到大量的显微外科手术，如果住院医师在临床工作中展示了很好的手术操作技巧，在这一阶段的轮转过程中，将会获得宝贵的独立操作的机会，对个人手术操作能力的提高是个很大的促进。

Magee妇女医院整形外科每年实施大量的美容外科手术，尤其在脂肪抽吸和游离皮瓣乳房再造方面，更是积累了丰富的经验，为此，专门为住院医师设计了3个月的乳房再造手术轮转计划，轮转期间，住院医师参与乳房和其他一些美容外科问题的术前设计和术后处理，鼓励住院医师参与手术计划的制定；轮转结束时，希望住院医师能够熟悉与乳房有关的美容和重建外科手术，包括各种并发症的处理。一般经过3个月的轮转，每个住院医师能接触到100个病例左右，其中包括大量的显微外科乳房再造的患者。

以我在匹兹堡大学医学中心的观察，每一家医院的整形外科都有自己的独到之处，科室通过让不同年资的住院医师在不同的时间段，在不同的医院轮转，基本可以保证所有的住院医师在轮转结束时，能够接触到整形外科所能涵盖的所有专业内容。

除了这些常规的轮转之外，对于高年资的住院医师，如第六年的住院医师，如果个人对某一领域表现出特殊的喜好，大学会量体裁衣，为其设计特定的选择性的轮转计划（elective rotation block），从而起到因材施教的作用。

在美国，就读医学院的学费本身就相当昂贵；此外，学科专业越是热门，住院医师轮转的期限就越长，整形外科无疑是最炙手可热的紧俏专业之一，因此，许多住院医师其实是在“负债经营”；我结识的一名住院医师，妻儿都在纽约，只身一人在匹兹堡完成自己的住院医师轮转，一年之中和家人团聚的时间屈指可数，但也乐此不疲，我不知道美国人是否真的理解“两地分居”这个词，但上级医师也认为他这多少有些“a lit bit crazy”。每个周末的上午一大早，勤快的住院医师就会到病房对患者巡视一遍，然后，逐个向上级医师汇报有关患者的情况；这是一个很好的规矩，住院医师希望用自己良好的表现从上级医师那里获得更多的动手操作的机会。

5.花样繁多的学术会议

依据住院医师培养计划，正式的理论学习由每周举行的学术会议组成；我到匹兹堡大学医学中心报道之后，整形外科的主任Andrew WP Lee大夫就希望我参加他们科室举办的每周例行的学术会议，还专门为我写下每次会议的具体时间：

周一：下午4-7点。

周三：上午7-9点。

周五：上午6点半到七点半。

这些会议由课程的指导老师负责管理，针对每一个题目，授课老师需就有关的胚胎学、解剖学、生理学、药理学、病理学、微生物学、生物力学和其他有关的外科学基本知识予以讲授。具体的安排如下：

周一：下午4-5点，手外科会议；下午5-6点：整形外科核心课程会议；每月第一周的下午5-6点，研究会议；每月第二、第四周的周一下午6-7点，美容外科会议；每月的第一、三和第五周的周一下午6-7点，头颈部修复重建外科会议。

周三：每个月的第一、二、四和第五周的周三上午7-9点，巡回演讲；每个月第三个星期的周三的上午7-9点，死亡率和发病率讨论会议。

周五：早晨六点半到七点半，骨科和整形外科共同参与的手外科讨论会。

此外，每个月杂志俱乐部还举办一次活动。

这些会议的内容包罗广泛，基本包括了整形外科专业的所有内容，授课的形式多种多样，举例而言，每周一的手外科会议由Lee大夫亲自负责，每周安排的阅读材料取自Trumble主编的Principles of Hand Surgery and Therapy，在会议的前半部分，对要求阅读的章节进行讨论，会议的后半部分，针对从上次会议以来在急诊室或手术室遇到的一些特殊病例进行讨论，为了给予住院医师自由提问和交流经验的机会，采用“苏格拉底式（the Socratic Format）”的教学方式。整形外科核心课程所使用的教材是Grabb和Smith主编的Plastic Surgery（第六版），在两年的住院医师轮转中，会议的议题将覆盖上书的所有内容。

每个周三举行的巡回演讲，第一个小时是一个正式的学术演讲，演讲者多为大学教员或访问学者，后者是有关演讲内容方面的专家，在这个时间段的演讲中，演讲的内容可能涵盖医学实践管理、科学和临床医学的伦理学问题和医学——法律问题，通过这一小时的演讲，就大学的整形外科和私人行医的整形外科，住院医师可以获得独特而全面的认识。第二个小时用来给予住院医师，让他们展示他们感兴趣的和/或困难而复杂的病例，通过演讲、住院医师做病例报告，代教老师作广泛的提问，就治疗计划和并发症，以及可供选择的其它治疗方法等问题进行讨论，最后，由住院医师就一个课题进行简短的报道。

每个周五的早晨六点半到七点半，举办由骨科和整形外科医师共同参与的手外科讨论会，会议采用个案报道的方式，一次会议讨论2到3个病例，就疾病的表现、诊断、辅助检查和治疗等方面，进行广泛而深入的讨论。

通过半年时间的观察与学习，发现这些学术会议有如下几个方面的特点，可以供我们借鉴。

1. 系统的专业理论知识学习

通过学术会议，系统讲授与整形外科有关的专业理论知识，有些会议的指导老师以自己的经验，拣选一部分量适中，公认比较优秀的专业书籍作为授课的阅读资料，按章讲授，使住院医师在经过轮转之后，对本专业有一个全面而系统的了解。

2. 灵活多变的授课方式

有些会议，前半段由授课老师进行课程的讲授，后半段则就一些病例进行公开讨论，自由发言，鼓励发表自己独到的见解，有些甚至只给出一部分的临床资料，采取所谓的“苏格拉底式”的教学方式，充分发挥住院医师的学习主动性。有的老师大力提倡住院医师就某些病例进行总结，制成幻灯，拿到会议上去展示，锻炼自己演讲能力。

每个月第一周的下午5-6点是研究会议时间，这种会议一般由研究室的主任负责，由研究室的研究人员就自己的研究课题进行演讲，这种会议要求所有的学生、住院医师和研究人员参加，本着鼓励质询、增进学识的精神，为学生、研究人员和住院医师提供指导和技术支持（比如研究设计、统计学分析等）。

3. 鼓励住院医师参与教学

科室大力提倡住院医师就在临床工作中遇见的临床病例进行积累和总结，制作成幻灯，在不同的学术会议上进行交流，锻炼住院医师的收集材料，组织材料和演讲的能力；同时，还鼓励住院医师对临床经验进行总结，书写学术文章。

4. 浓厚的学习氛围

要想坚持参与科室组织的学术会议确实是一件相当辛苦的事情，但这样的学术会议却要求所有的住院医师参加，如果确实有事，不能参加，必须向指导老师陈述理由，多数住院医师在会议结束之后，随即驱车前往不同的医院，参加手术；各级医师也十分热衷参与这样的学习，只要有时间，大都会列席这样的学术会议，而且，整个会议过程中，大家踊跃发言，往往会就一个问题争执得面红耳赤，大有刨根问底之势。

6. 结语

在匹兹堡大学医学中心学习的过程中，对其医院的管理模式、患者的就诊方式等也进行了观察，参观了大量的临床手术，并到整形外科的实验室去实地参观，各方面的观感很多；在此期间，曾与大量住院医师接触，对住院医师的培养制度有了一定的了解，深感其住院医师培养制度在许多方面值得我们借鉴，所以，就把观察到的一些情况进行了总结，希望对我院的住院医师培养制度的更加完善有所帮助。